home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Magicom Multimedia Collection: In Pursuit Of Greed / MAGICOMInPursuitOfGreed.iso / programs / badtoys / badtoys.arj / REGFORM.TXT < prev    next >
Encoding:
Text File  |  1996-05-23  |  1.9 KB  |  54 lines
  1.                       BAD TOYS 3D REGISTRATION FORM
  2.                 ----------------------------------------
  3.  // This information is REQUIRED in order to process your registration //
  4.  
  5.                                             Date (mm/dd/yy)  ___/___/___
  6.  
  7.           Name: ________________________________________________________
  8.  
  9.        Address: ________________________________________________________
  10.  
  11.           City: ________________________________________________________
  12.  
  13. State/Province: ________________________________________________________
  14.  
  15.    Zip/Country: ________________________________________________________
  16.  
  17.       Payment
  18.       -------
  19.  
  20.   [ ] Amount paid by check (takes up to 10 days to clear)
  21.  
  22.   [ ] Money Order (please use mailing address shown below)
  23.  
  24.   [ ] Transfer to our bank account (please use bank info shown below)
  25.  
  26.   [ ] Credit Card   [ ] Visa   [ ] Euro/MasterCard   [ ] American Express 
  27.  
  28.       Card Number : ___________________________________
  29.  
  30.       Expires     : ___/___
  31.  
  32.       Exact name on card (print) : ________________________________
  33.  
  34.             Signature(REQUIERED) : ________________________________
  35.  
  36.  
  37.   SUBTOTAL                                       $25.00
  38.   Shipping                                       $04.00
  39.                                                ----------
  40.   TOTAL AMOUNT                                   $29.00    (US Dollars)
  41.  
  42.   Signature(REQUIERED) : ________________________________
  43.  
  44.   If you have the American Express card, this form can be sent on E-mail:  
  45.  
  46.         tibosw@mbox.vol.cz 
  47.  
  48.   Our mailing address:                Our bank Account:
  49.   --------------------                -----------------
  50.   Valach Pavel                        Ceskoslovenska Obchodni Banka A.S.
  51.   Varsavska 238                       pobocka Pardubice
  52.   53009 Pardubice                     Masarykovo nam. 1458
  53.   CZECH REPUBLIC                      account number 20541010
  54.