home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Bart's Smash Hits 98 / BSMASH98.iso / BSMASH98 / DOS / AVENGER / ORDER.TXT < prev    next >
Encoding:
Text File  |  1997-04-10  |  1.1 KB  |  54 lines
  1.  
  2.               Avenger 1.0a Credit Card Order Form
  3.  
  4. ORDER INFORMATION
  5.  
  6.  
  7. When ordering by phone, FAX, e-mail, or regular postal mail, you must
  8. provide the following information.  If you are paying by check or
  9. money order, you do not need to provide credit card information:
  10.  
  11. Your Name:
  12.  
  13. Billing Address (the address your credit card bill is sent to)
  14.  Street:
  15.  City:
  16.  State:
  17.  Zipcode:
  18.  Country:
  19.  
  20. Mailing Address (if different than billing address)
  21.  Street:
  22.  City:
  23.  State:
  24.  Zipcode:
  25.  Country:
  26.  
  27. Home Phone Number:
  28. Work Phone Number:
  29. E-mail Address:
  30.  
  31. Credit Card Information
  32.  Type (Visa, Mastercard, American Express)
  33.  Account Number:
  34.  Expiration Date:
  35.  
  36. Software to Order
  37.  Title:
  38.  Quantity:
  39.  Total Dollar Amount:
  40.  
  41. If FAXed or e-mailed, please include the following language (and sign
  42. if FAXed):
  43.  
  44. I authorize AXXIS(TM) Internet to bill my credit card and agree to pay
  45. the total amount according to card issuer agreement.
  46.  
  47. _________________________       _____________
  48. Signature                       Date
  49.  
  50. ----------------------------------------------------------------------
  51.  
  52.               ALTUS SOFTWARE MARKETING
  53.             www.axxis.com/altus/
  54.