home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ PC Shareware 1997 November / PC_Shareware-1997-11.iso / inet / raspro / setup.exe / RASCALPRO.EXE / TXT / 25006 < prev    next >
Encoding:
Text File  |  1997-09-11  |  1.5 KB  |  57 lines
  1. BASTA COMPUTING SOFTWARE PRODUCT REGISTRATION FORM
  2.  
  3. Notes:
  4. - Visit http://www.basta.com for our latest registration options.
  5. - Fax or postal mail: Edit, fill out, print, sign, and date this form.
  6. - E-mail: Edit, fill out, and paste this form into your message.
  7.  
  8. First name: 
  9. Middle initial: 
  10. Last name: 
  11. Company name: 
  12. Title: 
  13. E-mail: 
  14. Fax: 
  15.  
  16. Address (if paying by credit card, this must be your EXACT credit card billing address)
  17. Street (line 1): 
  18. Street (line 2): 
  19. City: 
  20. State/Province: 
  21. Postal code: 
  22. Country: 
  23.  
  24. Product name: 
  25. Quantity of licenses: 
  26. Total amount: US$
  27. Payment method:    [ ] Credit card   [ ] Check/MO   [ ] Cash   [ ] SWREG
  28.  
  29. I am a repeat customer: [ ] Yes   [ ] No
  30.  
  31. I initially learned about this product from: 
  32. (please supply an Internet address or enough information to locate the source)
  33.  
  34. Notify me regarding: [ ] New   [ ] All products and services updates.
  35.  
  36. I use: [ ] Windows95   [ ] Windows NT
  37.  
  38. ---------------------------------------------------------------------
  39. Credit card information if applicable
  40. Type: [ ] Visa   [ ] MasterCard   [ ] American Express
  41. Name on card: 
  42. Account number: 
  43. Expiration date (mm/yy): 
  44. Card ID (flat 4 digit number near the account number): 
  45.  
  46. I authorize Basta Computing to bill my credit card and agree to pay the
  47. total amount according to card issuer agreement. 
  48.  
  49. ______________________________
  50. Signature (if mailed or faxed)
  51.  
  52. _________________________
  53. Date (if mailed or faxed)
  54. ---------------------------------------------------------------------
  55.  
  56. Personal message:
  57.