home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ 500 Game Surplus / XSurplus.iso / 133 / REGISTER.TXT < prev   
Text File  |  1991-04-08  |  1KB  |  44 lines
  1.                 DOUBLE DOWN VIDEO POKER v1.0 REGISTRATION FORM
  2.  
  3.  
  4.         All prices are in U.S. funds and effective from 04/08/91.
  5.  
  6.     
  7.                Item                    Quantity  Price      Amount 
  8.  
  9. DOUBLE DOWN VIDEO POKER on a 5¬" disk  ________  $10.00     _______
  10.  
  11. DOUBLE DOWN VIDEO POKER on a 3«" disk  ________  $10.00     _______
  12.  
  13. Printed Manual                         ________   $1.00     _______
  14.  
  15.     Subtotal                                                _______
  16.  
  17. California Residents Add 6.5% tax                           _______
  18.  
  19.     TOTAL                                                   _______
  20.  
  21. Check or money orders only.  Checks drawn on Non-U.S. banks or in Non U.S 
  22. funds cannot be accepted. Checks must be in U.S. Funds drawn from a U.S 
  23. Bank. 
  24.  
  25. Name:         ___________________________________________
  26.  
  27. Address       ___________________________________________
  28.  
  29.               ___________________________________________
  30.  
  31. City          ________________________  State  _______ ZIP ___________ 
  32.  
  33. Country       ___________________________________________
  34.  
  35. Phone (      )  _________ - _________________  (optional)
  36.  
  37. Send this form with payment to:  
  38.  
  39. Sam Hazan
  40. 11929 Weddington Street #303
  41. North Hollywood, CA  91607
  42. U.S.A.
  43.  
  44. Please allow 2-3 weeks for delivery.