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Text File  |  1995-03-15  |  2KB  |  57 lines
  1.           ============================================
  2.           RODGE ROCK in RETRO ACTIVE REGISTRATION FORM
  3.           ============================================
  4.  
  5.            YES, I'd like to receive registered copy of
  6.               RODGE ROCK in RETRO ACTIVE !
  7.  
  8.             Print this form, fill in the details and
  9.                 return to us !
  10.  
  11.  
  12.      NAME:_____________________________________________________
  13.  
  14.       ADDRESS:_____________________________________________________
  15.  
  16.           _____________________________________________________
  17.  
  18.      CITY:________________________ STATE/PROV:_________________
  19.  
  20.      ZIP CODE:____________________ PHONE/FAX:______________________
  21.  
  22.           COUNTRY (if not AUSTRALIA):______________________
  23.  
  24.        Australian orders: $39.95 per copy
  25.          U.S. orders: $29.95 (US dollars) per copy
  26.          European orders: £19.95 per copy
  27.  
  28. AUSTRALIAN ORDERS:  _____ copies @ $39.95 plus $5.00 P/H ea : _______
  29.  
  30.       U.S. ORDERS:  _____ copies @ $29.95 plus $4.00 P/H ea : _______
  31.  
  32.   EUROPEAN ORDERS:  _____ copies @ £19.99 plus £3.00 P/H ea : _______
  33.  
  34.                                             >> TOTAL PAYMENT: _______
  35.  
  36. DISK TYPE:    ( ) 3.5 inch  ( ) 5.25 inch
  37.  
  38. PAYMENT TYPE: ( ) Check  ( ) Money Order
  39.  
  40.  ( ) Bankcard  ( ) Visa   ( ) MasterCard   
  41.  
  42. CARD NUMBER:_____________________________________________________
  43.  
  44. EXPIRATION DATE:_____/_____   SIGNATURE:_________________________
  45.  
  46. NAME ON CREDIT CARD (if different from above):___________________
  47.  
  48.        Make checks payable to Rodge Rock Software
  49.  
  50.          ORDERS MAIL TO:
  51.          Rodge Rock Software
  52.          PO Box 682
  53.          Scarborough 6019
  54.          Western Australia
  55.  
  56.  
  57.