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Text File  |  1993-09-21  |  3.9 KB  |  143 lines
  1.  
  2. STATUTORY DECLARATION IN CONFORMANCE WITH WEST VIRGINIA
  3. NATURAL DEATH ACT, 16-30-3
  4.  
  5.  
  6. DECLARATION OF ___________________________________
  7.  
  8.  
  9.  
  10.     Declaration made this __________ day of ________________
  11.  
  12.  
  13.  
  14. 19________. I, _____________, being of sound mind, willfully and 
  15. voluntarily make known my desires that my dying shall not be 
  16. artificially prolonged under the circumstances set forth below, 
  17. do declare:
  18.  
  19.  
  20.     If at any time I should have an incurable injury,
  21. disease, or illness certified to be a terminal condition by
  22. two physicians who have personally examined me, one of whom
  23. is my attending physician, and the physicians have
  24. determined that my death will occur whether or not life-
  25. sustaining procedures are utilized and where the application
  26. of life-sustaining procedures would serve only to artificially
  27. prolong the dying process, I direct that such procedures be
  28. withheld or withdrawn, and that I be permitted to die
  29. naturally with only the administration of nutrition, medication
  30. or the performance of any medical procedure deemed necessary to
  31. provide me with comfort, care or to alleviate pain.
  32.  
  33.  
  34.     In the absence of my ability to give directions
  35. regarding the use of such life-sustaining procedures, it is
  36. my intention that this declaration shall be honored by my
  37. family and physicians as the final expression of my legal right
  38. to refuse medical or surgical treatment and accept the
  39. consequences from such refusal.
  40.  
  41.  
  42.     I understand the full import of this declaration and
  43. I am emotionally and mentally competent to make this 
  44. declaration.
  45.  
  46.  
  47.  
  48.     ________________________________________
  49.  
  50.     Signature
  51.  
  52.  
  53.  Address: ________________________________________________________
  54.  
  55.       
  56.  
  57.  
  58.  
  59.     I did not sign the declarant's signature above for 
  60. or at the direction of the declarant. I am at least eighteen 
  61. years of age and am not related to the declarant by blood or 
  62. marriage, entitled to any portion of the estate of the declarant 
  63. according to the laws of intestate succession of the State of 
  64. West Virginia, or to the best of my knowledge under any will of 
  65. declarant or codicil thereto, or directly financially responsible
  66. for declarant's medical care. I am not the declarant's attending
  67. physician, an employee of the attending physician, nor an 
  68. employee of the health facility in which the declarant is a
  69. patient.
  70.  
  71.  
  72.  
  73.  
  74.  
  75.  
  76.         ________________________________________________
  77.  
  78.         Witness
  79.  
  80.  
  81.  
  82.  
  83.  
  84.         ________________________________________________
  85.  
  86.         Witness
  87.  
  88.  
  89.  
  90. STATE OF ________________________
  91.  
  92.  
  93. COUNTY OF _______________________
  94.  
  95.  
  96.     This day personally appeared before me, the undersigned
  97.  
  98.  
  99. authority, a Notary Public in and for ______________ County,
  100.  
  101.  
  102. ___________________________State, ______________________________
  103.  
  104.  
  105.  
  106. _______________________________(Witnesses) who, being first being
  107. duly sworn, say that they are the subscribing witnesses to the
  108. declaration of ____________, the declarant, signed, sealed and 
  109. published and declared the same as and for his declaration, in 
  110. the presence of both these affiants; and that these affiants, at
  111. the request of said declarant, in the presence of each other, and
  112. in the presence of said declarant, all present at the same time,
  113. signed their names as attesting witnesses to said declaration.
  114.  
  115.  
  116.     Affiants further say that this affidavit is made at the
  117. request of _______, declarant, and in his presence, and that _______
  118. ______ at the time the declaration was executed, in the opinion of the
  119. affiants, of sound mind and memory, and over the age of eighteen
  120. years.
  121.  
  122.  
  123.     Taken, subscribed and sworn to before me by ____________
  124.  
  125.  
  126. ___________ (witness) and ____________________________ (witness)
  127.  
  128.  
  129. this _______ day of __________________________________, 19_____.
  130.  
  131.  
  132.  
  133. My commission expires: __________________
  134.  
  135.  
  136.  
  137.  
  138.  
  139.  
  140.                  ___________________________________
  141.  
  142.                  Notary Public 
  143.