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Text File  |  1993-09-21  |  1.9 KB  |  79 lines
  1.  
  2. STATUTORY DECLARATION IN CONFORMANCE WITH VIRGINIA
  3. NATURAL DEATH ACT VA. CODE SECTION 54-325.8:4
  4.  
  5.  
  6. DECLARATION OF __________________________
  7.  
  8.  
  9.  
  10.     Declaration made this __________ day of ________________
  11.  
  12. 19________. I ______________, being of sound mind, willfully and
  13. voluntarily make known my desires that my dying shall not be
  14. artificially prolonged under the circumstances set forth below,
  15. do declare:
  16.  
  17.  
  18.     If at any time I should have a terminal condition
  19. and my attending physician has determined that there can be no
  20. recovery from such condition and my death will is imminent,
  21. where the application of life-sustaining procedures would serve
  22. only to artificially prolong the dying process, I direct that
  23. such procedures be withheld or withdrawn, and that I be permitted
  24. to die naturally with only the administration of medication or
  25. the performance of any medical procedure deemed necessary to
  26. provide me with comfort care or to alleviate pain.
  27.  
  28.  
  29.     In the absence of my ability to give directions
  30. regarding the use of such life-sustaining procedures, it is
  31. my intention that this declaration shall be honored by my
  32. family and physician as the final expression of my legal right
  33. to refuse medical or surgical treatment and accept the
  34. consequences from such refusal.
  35.  
  36.  
  37.     I understand the full import of this declaration and
  38. I am emotionally and mentally competent to make this 
  39. declaration.
  40.  
  41.  
  42.  
  43.  
  44. Signed:
  45.  
  46.  
  47. ________________________________________
  48.  
  49.  
  50.  
  51.  
  52. City of residence: __________________________________________
  53.  
  54. County of residence: ________________________________________
  55.  
  56. State of residence: _________________________________________
  57.  
  58.  
  59.  Date: _____________________
  60.  
  61.  
  62.  
  63.     The declarant is known to me and I believe him or her
  64. to be of sound mind.
  65.  
  66.  
  67.  
  68. Witness  _________________________________________________
  69.  
  70.  
  71.  
  72.  
  73.  
  74. Witness  _________________________________________________
  75.  
  76.  
  77.  
  78. Date: ___________________ 
  79.