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Text File  |  1993-09-21  |  7KB  |  291 lines
  1.  
  2. DECLARATION AS PROVIDED BY CODE OF SOUTH CAROLINA
  3. LAWS [1976] SECTION 44-77-50
  4.  
  5.  
  6. STATE OF SOUTH CAROLINA
  7.  
  8. COUNTY OF _________________________________
  9.  
  10.  
  11. DECLARATION OF A DESIRE FOR A NATURAL DEATH
  12.  
  13.  
  14.  
  15.     I, ______________, being at least eighteen years of age, and a 
  16.  
  17. resident of and domiciled in the City of ____________, County of _________, 
  18.  
  19. State of South Carolina, make this Declaration this __________ 
  20.  
  21. day of _______________, 19________.
  22.  
  23.  
  24.  
  25.     I willfully and voluntarily make known my desire that
  26.  
  27. no life-sustaining procedures be used to prolong my dying if my
  28.  
  29. condition is terminal, and I declare:
  30.  
  31.  
  32. If at any time I have a condition certified to be a terminal
  33.  
  34. condition by two physicians who have personally examined me, one
  35.  
  36. of whom is my attending physician, and the physicians have
  37.  
  38. determined that my death will occur within a relatively short
  39.  
  40. period of time without the use of life-sustaining procedures and
  41.  
  42. where the application of life-sustaining procedures would serve
  43.  
  44. only to prolong the dying process, I direct that the procedures
  45.  
  46. be withheld or withdrawn, and that I be permitted to die 
  47.  
  48. naturally with only the administration of medication or the 
  49.  
  50. performance of any medical procedure necessary to provide me
  51.  
  52. with comfort care.
  53.  
  54.  
  55.  
  56. In the absence of my ability to give directions regarding the 
  57.  
  58. use of life-sustaining procedures, it is my intention that this
  59.  
  60. Declaration be honored by my family and physicians and any health
  61.  
  62. facility in which I may be a patient as the final expression of
  63.  
  64. my legal right to refuse medical or surgical treatment, and I
  65.  
  66. accept the consequences from the refusal.
  67.  
  68.  
  69. I am aware that this Declaration authorizes a physician to
  70.  
  71. withhold or withdraw life-sustaining procedures. I am 
  72.  
  73. emotionally and mentally competent to make this Declaration.
  74.  
  75.  
  76. THIS DECLARATION MAY BE REVOKED;
  77.  
  78.  
  79.     (1) BY BEING DEFACED, TORN, OBLITERATED, OR OTHERWISE
  80.  
  81. DESTROYED, IN EXPRESSION OF THE DECLARANT'S INTENT TO REVOKE,
  82.  
  83. BY THE DECLARANT OR BY SOME PERSON IN THE PRESENCE OF AND BY THE
  84.  
  85. DIRECTION OF THE DECLARANT. REVOCATION BY DESTRUCTION OF ONE OR
  86.  
  87. MORE DECLARATIONS REVOKES ALL OF THE ORIGINAL DECLARATIONS. THE
  88.  
  89. REVOCATION OF THE ORIGINAL DECLARATION ACTUALLY NOT DESTROYED
  90.  
  91. BECOMES EFFECTIVE ONLY UPON COMMUNICATION TO THE ATTENDING
  92.  
  93. PHYSICIAN. THE ATTENDING PHYSICIAN SHALL RECORD IN THE 
  94.  
  95. DECLARANT'S MEDICAL RECORDS THE TIME AND DATE WHEN THE PHYSICIAN
  96.  
  97. RECEIVED NOTIFICATION OF THE REVOCATION;
  98.  
  99.     (2) BY A WRITTEN REVOCATION SIGNED AND DATED BY THE
  100.  
  101. DECLARANT EXPRESSING HIS INTENT TO REVOKE, THE REVOCATION 
  102.  
  103. BECOMES EFFECTIVE ONLY UPON COMMUNICATION TO THE ATTENDING
  104.  
  105. PHYSICIAN. THE ATTENDING PHYSICIAN SHALL RECORD IN THE
  106.  
  107. DECLARANT'S MEDICAL RECORD THE TIME AND DATE WHEN THE PHYSICIAN
  108.  
  109. RECEIVED NOTIFICATION OF THE WRITTEN REVOCATION;
  110.  
  111.  
  112. (3) BY AN ORAL DECLARATION BY THE DECLARANT OF HIS
  113.  
  114. INTENT TO REVOKE THE DECLARATION. THE REVOCATION BECOMES 
  115.  
  116. EFFECTIVE ONLY UPON COMMUNICATION TO THE ATTENDING PHYSICIAN BY
  117.  
  118. THE DECLARANT. HOWEVER, AN ORAL REVOCATION MADE BY THE DECLARANT
  119.  
  120. BECOMES EFFECTIVE UPON COMMUNICATION TO THE ATTENDING PHYSICIAN
  121.  
  122. BY A PERSON OTHER THAN THE DECLARANT IF:
  123.  
  124.           (A) THE PERSON WAS PRESENT WHEN THE ORAL 
  125.  
  126.           REVOCATION WAS MADE;
  127.  
  128.           (B) THE REVOCATION WAS COMMUNICATED TO THE
  129.  
  130.           PHYSICIAN WITHIN A REASONABLE TIME;
  131.  
  132.           (C) THE PHYSICAL OR MENTAL CONDITION OF THE
  133.  
  134.           DECLARANT MAKES IT IMPOSSIBLE FOR THE PHYSICIAN
  135.  
  136.           TO CONFIRM THROUGH SUBSEQUENT CONVERSATION WITH
  137.  
  138.           THE DECLARANT THAT THE REVOCATION HAS OCCURRED.
  139.  
  140.  
  141. THE ATTENDING PHYSICIAN SHALL RECORD IN THE PATIENT'S MEDICAL
  142.  
  143. RECORD THE TIME, DATE, AND PLACE OF THE REVOCATION AND THE TIME,
  144.  
  145. DATE AND PLACE, IF DIFFERENT, OF WHEN HE RECEIVED NOTIFICATION 
  146.  
  147. OF THE REVOCATION, THE ORAL EXPRESSION CLEARLY MUST INDICATE A
  148.  
  149. DESIRE THAT THE DECLARATION NOT BE GIVEN EFFECT OR THAT LIFE-
  150.  
  151. SUSTAINING PROCEDURES BE ADMINISTERED;
  152.  
  153. (4) BY A WRITTEN, SIGNED, AND DATED REVOCATION OR AN
  154.  
  155. ORAL REVOCATION BY A PERSON DESIGNATED BY THE DECLARANT IN THE
  156.  
  157. DECLARATION, EXPRESSING THE DESIGNEE'S INTENT PERMANENTLY OR
  158.  
  159. TEMPORARILY TO REVOKE THE DECLARATION. THE REVOCATION BECOMES
  160.  
  161. EFFECTIVE ONLY UPON COMMUNICATION TO THE ATTENDING PHYSICIAN BY
  162.  
  163. THE DESIGNEE. THE ATTENDING PHYSICIAN SHALL RECORD IN THE
  164.  
  165. DECLARANT'S MEDICAL RECORD THE TIME, DATE AND PLACE OF THE
  166.  
  167. REVOCATION AND THE TIMES, DATE AND PLACE, IF DIFFERENT, OF
  168.  
  169. WHEN THE PHYSICIAN RECEIVED NOTIFICATION OF THE REVOCATION. A 
  170.  
  171. DESIGNEE MAY REVOKE ONLY IF THE DECLARANT IS INCOMPETENT TO DO
  172.  
  173. DO. IF THE DECLARATION WISHES TO DESIGNATE A PERSON WITH 
  174.  
  175. AUTHORITY TO REVOKE THIS DECLARATION ON HIS BEHALF, THE NAME
  176.  
  177. AND ADDRESS OF THAT PERSON MUST BE ENTERED BELOW: 
  178.  
  179.  
  180.  
  181.  
  182.  ____________________________________________
  183.  NAME OF DESIGNEE
  184.  
  185.  ADDRESS: __________________________________
  186.  
  187.  
  188.  
  189. ________________________________________________________________
  190. DECLARANT
  191.  
  192.  
  193.  
  194. STATE OF ___________________
  195.  
  196. COUNTY OF _________________
  197.  
  198.  
  199.  
  200.     We, _______________________ and ________________________
  201.  
  202. the undersigned witnesses to the foregoing Declaration, dated 
  203.  
  204. the ______ day of ___________, 19_____, being first duly sworn,
  205.  
  206. declare to the undersigned authority, on the basis of our best
  207.  
  208. information and belief, that the Declaration was on that date
  209.  
  210. signed by the declarant as and for his DECLARATION OF A DESIRE
  211.  
  212. FOR A NATURAL DEATH in our presence and we, at his request and
  213.  
  214. in his presence, and in the presence of each other subscribe 
  215.  
  216. our names as witnesses on that date. The declarant is personally
  217.  
  218. known to us, and we believe him to be of sound mind. Each of us
  219.  
  220. affirm that he is qualified as a witness to this Declaration 
  221.  
  222. under the provisions of the South Carolina Death With Dignity 
  223.  
  224. Act in that he is not related to the declarant by blood or
  225.  
  226. marriage, either as a spouse, lineal ancestor, descendant of the
  227.  
  228. parents of the declarant, or spouse of any of them; nor directly
  229.  
  230. financially responsible for the declarant's medical care; nor
  231.  
  232. entitled to any portion of the declarant's estate upon his
  233.  
  234. decease, whether under any will or as an heir by intestate
  235.  
  236. succession; nor the beneficiary of a life insurance policy of the
  237.  
  238. declarant; nor the declarant's attending physician; nor an
  239.  
  240. employee of the attending physician; nor person who has a claim
  241.  
  242. against declarant's decedent's estate as of this time. No more
  243.  
  244. than one of us is an employee of a health facility in which the
  245.  
  246. declarant is a patient. If the declarant is a patient in a 
  247.  
  248. hospital or skilled or intermediate care nursing facility at the
  249.  
  250. date of execution of this Declaration at least one of us is an
  251.  
  252. ombudsman designated by the State Ombudsman, Office of the
  253.  
  254. Governor.
  255.  
  256.  
  257.  
  258.  
  259. ________________________________________________________________
  260. Witness
  261.  
  262.  
  263.  
  264.  
  265.  
  266.  
  267. ________________________________________________________________
  268. Witness
  269.  
  270.  
  271.     Subscribed before me by _____________________________, the
  272.  
  273. declarant, and subscribed to before me by ______________________
  274.  
  275. and _____________________, the witnesses, this _________________
  276.  
  277. day of ___________________, 19_______.
  278.  
  279.  
  280.  
  281.  
  282. ________________________________________________________________
  283. Notary Public
  284.  
  285.  
  286.  
  287. Notary Public for _________________
  288.  
  289.  
  290. My Commission Expires: 
  291.