home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Chip Hitware 3 / Chip_Hitware_Vol_03.iso / chiphit3 / win95 / programm / cyb_leg / forms.exe / OKLW.LGF < prev    next >
Text File  |  1993-09-21  |  4KB  |  132 lines
  1.  
  2. DIRECTIVE TO PHYSICIANS AS PROVIDED BY OKLAHOMA
  3. NATURAL DEATH ACT, OKLAHOMA STATUTES TITLE 63 SECTION 3103
  4.  
  5.  
  6. DIRECTIVE TO PHYSICIANS
  7.  
  8.  
  9.  
  10.  
  11. Directive made this _________________ day of ___________. 
  12.  
  13.  
  14.  
  15.  
  16.     I __________, being of sound mind and twenty-one years of 
  17. age or older, willfully and voluntarily make known my desire that 
  18. my life shall not be artificially prolonged under the circumstances 
  19. set forth below, and do hereby declare:
  20.  
  21.  
  22.  
  23.  
  24. 1. If at any time I should have an incurable irreversible 
  25. condition caused by injury, disease, or illness certified to be a 
  26. terminal condition by two physicians, I direct that life-
  27. sustaining procedures be withheld or withdrawn and that I be
  28. permitted to die naturally, if the application of life-sustaining
  29. procedures would serve only to artificially prolong the moment
  30. of my death and where my physician determines that my death
  31. is imminent whether or not life-sustaining procedures are
  32. utilized;
  33.  
  34.  
  35. 2. In the absence of my ability to give directions regarding
  36. the use of such life-sustaining procedures, it is my intention
  37. that this directive shall be honored by my family and physician(s)
  38. as the final expression of my legal right to refuse medical or
  39. surgical treatment and accept the consequences of such refusal;
  40.  
  41.  
  42. 3. If I have been diagnosed as pregnant and that diagnosis is 
  43. known to my physician, this directive shall have no force or effect
  44. during the course of my pregnancy;
  45.  
  46.  
  47. 4. I have been diagnosed and notified as having a terminal 
  48. condition by ______, M.D. or D.O. whose address is __________. I 
  49. understand that if I have not filed in the name and address of 
  50. the physician, it shall be presumed that I did not have a 
  51. terminal condition when I made out this directive;
  52.  
  53.  
  54. 5. This directive shall be in effect until revoked;
  55.  
  56. 6. I understand the full import of this directive and I am 
  57. emotionally and mentally competent to make this directive; and
  58.  
  59. 7. I understand that I may revoke this directive at any time.
  60.  
  61.     
  62.  
  63.  
  64.  
  65.  
  66.     Signed _________________________________________________
  67.     
  68.  
  69.  
  70.     The declarant has been personally known to me and
  71. I believe him or her to be of sound mind. I am twenty-one (21)
  72. years of age or older, I am not related to the declarant by blood 
  73. or marriage, nor would I be entitled to any portion of the estate 
  74. of the declarant upon the death of the declarant, nor am I the 
  75. attending physician or directly financially responsible for 
  76. declarant's medical care, or any person who has a claim against 
  77. any portion of the estate of the declarant upon the death of the 
  78. declarant.
  79.  
  80.  
  81.  
  82.  
  83. ________________________________________________________________
  84. WITNESS
  85.  
  86.  
  87.  
  88.  
  89.  
  90.  
  91.  
  92. ________________________________________________________________
  93. WITNESS
  94.  
  95.  
  96.  
  97.  
  98. State of Oklahoma)
  99.  
  100. County of _____________________)
  101.  
  102.  
  103.  
  104.     Before me, the undersigned authority, on this day personally
  105. appeared @001 declarant, ____________________________ witness and 
  106. ________________________________ witness whose names are 
  107. subscribed to the foregoing instrument in their
  108. respective capacities, and, all of said persons being by me duly
  109. sworn, the declarant declared to me and to the said witnesses in
  110. my presence that said instrument is his or her "Directive to
  111. Physicians", and that the declarant had willingly and voluntarily
  112. made and executed it as the free act and deed of the declarant
  113. for the purposes therein expressed.
  114.  
  115.  
  116.     The foregoing instrument was acknowledged before me this
  117.  
  118.  
  119. ___________________ day of ______________________, 19__________.
  120.  
  121.  
  122. Signed:
  123.  
  124.  
  125.       __________________________________________________________
  126.  
  127.  
  128.       Notary Public in and for ____________ County, Oklahoma
  129.  
  130.  
  131. My Commission Expires: 
  132.