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Text File  |  1993-09-21  |  2.8 KB  |  108 lines
  1.  
  2. STATUTORY DECLARATION IN CONFORMANCE WITH NEW HAMPHSIRE TERMINAL
  3. CARE DOCUMENT LAW, N.H. R.S. 137-H: 3
  4.  
  5. DECLARATION OF ____________________
  6.  
  7.  
  8.  
  9.     Declaration made this __________ day of ________________
  10. 19________. I ___________, being of sound mind, willfully and
  11. voluntarily make known my desires that my dying shall not be
  12. artificially prolonged under the circumstances set forth below,
  13. do hereby declare:
  14.  
  15.  
  16.     If at any time I should have an incurable injury,
  17. disease, or illness certified to be a terminal condition by
  18. two physicians who have personally examined me, one of whom
  19. shall be my attending physician, and the physicians have
  20. determined that my death will occur whether or not life-
  21. sustaining procedures are utilized and where the application
  22. of life-sustaining procedures would serve only to artificially
  23. prolong the dying process, I direct that such procedures be
  24. withheld or withdrawn, and that I be permitted to die
  25. naturally with only the administration of medication, sustenance,
  26. or the performance of any medical procedure deemed necessary to
  27. provide me with comfort care.
  28.  
  29.  
  30.     In the absence of my ability to give directions
  31. regarding the use of such life-sustaining procedures, it is
  32. my intention that this declaration shall be honored by my
  33. family and physicians as the final expression of my legal right
  34. to refuse medical or surgical treatment and accept the
  35. consequences from such refusal.
  36.  
  37.  
  38.     I understand the full import of this declaration and
  39. I am emotionally and mentally competent to make this 
  40. declaration.
  41.  
  42.  
  43.  
  44.  
  45. _______________________________________
  46.  
  47. Signature
  48.  
  49.  
  50. State of _____________________________________________
  51.  
  52.  
  53. County _______________________________________________
  54.  
  55.  
  56.  
  57.     We, the declarant and the witnesses, being duly sworn
  58. each declare to the notary public or justice of the peace or 
  59. other official signing below as follows:
  60.  
  61.  
  62. 1. The declarant signed the instrument as a free and voluntary
  63. act for the purposes expressed, or expressly directed another
  64. to sign for him.
  65.  
  66.  
  67. 2. Each witness signed at the request of the declarant, in his
  68. presence, and in the presence of the other witness.
  69.  
  70.  
  71. 3. To the best of my knowledge at the time of the signing the
  72. declarant was at least 18 years of age, and was of sane mind
  73. and under no constraint or undue influence.
  74.  
  75.  
  76.  
  77. ______________________________________________
  78.  
  79. Declarant
  80.  
  81.  
  82.  
  83. ________________________________________________
  84.  
  85. Witness
  86.  
  87.  
  88.  
  89. ________________________________________________
  90.  
  91. Witness
  92.  
  93.  
  94.  
  95. Sworn to and signed before me by _________ declarant, and ___________
  96.  
  97.  
  98. ________________ witnesses on _____________________, 199____.
  99.  
  100.  
  101.  
  102.  
  103. ___________________________________________________
  104. Signature
  105.  
  106.  
  107. Official Capacity: _____________________
  108.