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Text File  |  1993-09-21  |  2.0 KB  |  106 lines
  1.  
  2. DECLARATION OF INTENTION PROVIDED BY MISSISSIPPI
  3. WITHDRAWAL OF LIFE SAVING MECHANISMS ACT, MISSISSIPPI
  4. CODE 41-41-107
  5.  
  6.  
  7. DECLARATION made on ___________ by ______________ 
  8.      
  9.  
  10.  
  11.  
  12.     I, ____________, being of sound mind, declare that if at any
  13.  
  14. time I should suffer a terminal physical condition which causes
  15.  
  16. me severe distress or unconsciousness, and my physician, with the
  17.  
  18. concurrence of two (2) other physicians, believes that there is
  19.  
  20. no expectation of my regaining consciousness or a state of health
  21.  
  22. that is meaningful to me and but for the use of life-sustaining
  23.  
  24. mechanisms my death would be imminent, I desire that the mechan-
  25.  
  26. isms be withdrawn so that I may die naturally. However, if I have
  27.  
  28. been diagnosed as pregnant and that diagnosis is known to my
  29.  
  30. physician, this declaration shall have no force or effect during
  31.  
  32. the course of my pregnancy. I further declare that this declar-
  33.  
  34. ation shall be honored by my family and my physician as the final
  35.  
  36. expression of my desires concerning the manner in which I die.
  37.  
  38.  
  39. SIGNED:
  40.  
  41.  
  42.  
  43.  
  44.  
  45. ________________________________________________________________
  46.  
  47.  
  48.  Social Security number: ____________________________________
  49.  
  50.  
  51.     I hereby witness this declaration and attest that:
  52.  
  53.  
  54.     (1) I personally know the declarant and believe the
  55.  
  56. Declarant to be of sound mind.
  57.  
  58.  
  59.     (2) To the best of my knowledge, at the time of the
  60.  
  61. execution of this declaration, I:
  62.  
  63.  
  64.     (a) Am not related to the Declarant by blood or marriage,
  65.  
  66.  
  67.     (b) Do not have any claim on the estate of the Declarant,
  68.  
  69.  
  70.     (c) Am not entitled to any portion of the Declarant's
  71.  
  72.  
  73.     estate by any will or operation of law, and
  74.  
  75.  
  76.     (d) Am not a physician attending the declarant or a 
  77.  
  78. person employed by a physician attending the declarant.
  79.  
  80.  
  81.  
  82. WITNESS:
  83.  
  84.  
  85.  
  86.  
  87. ________________________________________________________________
  88.  
  89.  
  90. Address:
  91.  
  92.  
  93.  
  94.  
  95.  
  96.  
  97. WITNESS:
  98.  
  99.  
  100.  
  101.  
  102. ________________________________________________________________
  103.  
  104.  
  105. Address: 
  106.