home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Chip Hitware 3 (Alt) / Chip_Hitware_Vol_03.iso / chiphit3 / win95 / programm / cyb_leg / forms.exe / LALW.LGF < prev    next >
Encoding:
Text File  |  1993-09-21  |  2.2 KB  |  98 lines
  1.  
  2. STATUTORY DECLARATION IN CONFORMANCE WITH LOUISIANA NATURAL
  3. DEATH ACT, LOUISIANA R.S. 40:1299.58.3
  4.  
  5.  
  6. DECLARATION OF ____________________________
  7.  
  8.  
  9.  
  10.     Declaration made this __________ day of ________________
  11.  
  12. 19________. 
  13.  
  14.     I _________________, being of sound mind, willfully and
  15.  
  16. voluntarily make known my desire that my dying shall not
  17.  
  18. be artificially prolonged under the circumstances set forth
  19.  
  20. below, do hereby declare:
  21.  
  22.     If at any time I should have an incurable injury,
  23.  
  24. disease, or illness certified to be a terminal and irreversible
  25.  
  26. condition by two physicians who have personally examined me, 
  27.  
  28. one of whom shall be my attending physician, and the physicians 
  29.  
  30. have determined that my death will occur whether or not life-
  31.  
  32. sustaining procedures are utilized and where the application
  33.  
  34. of life-sustaining procedures would serve only to artificially
  35.  
  36. prolong the dying process, I direct that such procedures be
  37.  
  38. withheld or withdrawn, and that I be permitted to die
  39.  
  40. naturally with only the administration of medication or the
  41.  
  42. performance of any medical procedure deemed necessary to
  43.  
  44. provide me with comfort care.
  45.  
  46.     In the absence of my ability to give directions
  47.  
  48. regarding the use of such life-sustaining procedures, it is
  49.  
  50. my intention that this declaration shall be honored by my
  51.  
  52. family and physicians as the final expression of my legal right
  53.  
  54. to refuse medical or surgical treatment and accept the
  55.  
  56. consequences from such refusal.
  57.  
  58.     I understand the full import of this declaration and
  59.  
  60. I am emotionally and mentally competent to make this 
  61.  
  62. declaration.
  63.  
  64.  
  65.  
  66. ________________________________________
  67.  
  68.  
  69.  City of residence: _____________________________________________
  70.  Parish of residence: ___________________________________________
  71.  State of residence: ____________________________________________
  72.  
  73.  
  74.  
  75.  
  76.  
  77.             Date: __________________________________
  78.  
  79.  
  80.  
  81.     The declarant has been personally known to me and
  82.  
  83. I believe him or her to be of sound mind. 
  84.  
  85.  
  86.  
  87.  
  88. Witness         _________________________________________________
  89.  
  90.  
  91.  
  92.  
  93.  
  94. Witness        _________________________________________________
  95.  
  96.  
  97. Date: _________________________ 
  98.