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Text File  |  1993-09-21  |  1KB  |  53 lines
  1.  
  2. DECLARATION AS PROVIDED BY IOWA CODE 144A.3
  3.  
  4. DECLARATION OF __________________
  5.  
  6.  
  7.  
  8.     If I should have an incurable or irreversible condition
  9.  
  10. that will cause my death within a relatively short time, it is
  11.  
  12. my desire that my life not be prolonged by administration of
  13.  
  14. life-sustaining procedures. If my condition is terminal and I
  15.  
  16. am unable to participate in decisions regarding my medical
  17.  
  18. treatment, I direct my attending physician to withhold or
  19.  
  20. withdraw procedures that merely prolong the dying process and
  21.  
  22. are not necessary to my comfort or freedom from pain.
  23.  
  24. Signed this _______________ day of _______________, 19_____
  25.  
  26. Signature:
  27.  
  28.  
  29.  
  30. ________________________________________________________________
  31.  
  32.     The declarant is known to me and voluntarily signed this
  33.  
  34. document in my presence.
  35.  
  36. Witness:
  37.  
  38.  
  39.  
  40. ________________________________________________________________
  41.  
  42. Address:
  43.  
  44.  
  45.  
  46. Witness:
  47.  
  48.  
  49.  
  50. ________________________________________________________________
  51.  
  52. Address: 
  53.