home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Chip Hitware 3 (Alt) / Chip_Hitware_Vol_03.iso / chiphit3 / win95 / programm / cyb_leg / forms.exe / IDLW.LGF < prev    next >
Encoding:
Text File  |  1993-09-21  |  3.2 KB  |  107 lines
  1.  
  2.  
  3. DIRECTIVE TO PHYSICIANS AS PROVIDED BY IDAHO
  4. NATURAL DEATH ACT, IDAHO CODE SECTION 39-4504
  5.  
  6. DIRECTIVE TO PHYSICIANS
  7.  
  8.  
  9. Directive made this _________________ day of ___________. I
  10. _______________________, being of sound mind, willfully and
  11. voluntarily make known my desire that my life shall not be
  12. artificially prolonged under the circumstances below:
  13.  
  14.  
  15. 1. In the absence of my ability to give directions regarding
  16. the use of artificial life-sustaining procedures as result of
  17. the disease process of my terminal condition, it is my
  18. intention that such artificial life-sustaining procedures
  19. should not be used when they would serve only to artificially
  20. prolong the moment of my death and where my physician determines
  21. that my death is imminent whether or not life-sustaining
  22. procedures are utilized.
  23.  
  24.  
  25. 2. I have been diagnosed and notified that I have a
  26. terminal condition known as ________ by __________ M.D. whose 
  27. address is ____________, and whose telephone number 
  28. is ________________.
  29.  
  30.  
  31. 3. This directive shall have no force and effect five years
  32. from the date filled in above.
  33.  
  34.  
  35. 4. I understand the full import of this directive and I am
  36. emotionally and mentally competent to make this directive.
  37.  
  38.  
  39.  
  40.  
  41.     Signed _________________________________________________
  42.  
  43.  
  44.  STATE OF IDAHO
  45.  
  46.  
  47.  COUNTY OF _____________________________________________
  48.  
  49.  
  50.  
  51.     We, _________________________, _______________________ ,
  52.  
  53.  
  54. and _____________________________, the qualified patient and
  55. the witnesses respectively, who names are signed to the attached
  56. and foregoing instrument, being first duly sworn, do hereby
  57. declare to the undersigned authority that the qualified patient
  58. signed and executed the directive and the he signed willingly
  59. and he executed it as his free and voluntary act for the
  60. purposes therein expressed; and that each of the witnesses,
  61. in the presence and hearing of the qualified patient signed
  62. the directive as witness and that to the best of his knowledge
  63. the qualified patient was at the time 18 or more years of age,
  64. of sound mind and under no constraint or undue influence. We the
  65. undersigned witnesses further declare that we are not related
  66. to the qualified patient by blood or marriage; that we are not
  67. entitled to any portion of the estate of the qualified patient
  68. upon his decease under any will or codicil thereto presently
  69. existing or by operation of law then existing; that we are not
  70. the attending physician, an employee of the attending physician
  71. or a health facility in which the qualified patient is a patient,
  72. and that we are not a person who has a claim against any portion
  73. of the estate of the qualified patient upon his decease at the
  74. present time.
  75.  
  76.  
  77.  
  78.  
  79.  
  80.         ________________________________________________
  81.         Qualified Patient
  82.  
  83.  
  84.     Subscribed, sworn to and acknowledged before me by
  85.  
  86.  
  87. _______________________, the qualified patient, and subscribed
  88.  
  89.  
  90. and sworn to before me by ______________________________________
  91.  
  92.  
  93. and _____________________, witnesses, this ______________ day of
  94.  
  95.  
  96. ______________________, 19_______.
  97.  
  98.  
  99.  
  100.  
  101.  
  102.         ________________________________________________
  103.         Notary Public for the State of Idaho
  104.  
  105.  
  106.         Residing at __________________________, Idaho
  107.