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Text File  |  1993-09-21  |  2.6 KB  |  89 lines
  1. STATUTORY DECLARATION IN CONFORMANCE WITH DISTRICT OF COLUMBIA
  2. NATURAL DEATH ACT OF 1981, D.C. CODE SECTION 6-2422
  3.  
  4.  
  5. DECLARATION OF _____________________________
  6.  
  7.  
  8.  
  9. Declaration made this __________ day of ________________
  10. 19________. I ____________________, being of sound mind,
  11. willfully and voluntarily make known my desires that my
  12. dying shall not be artificially prolonged under the 
  13. circumstances set forth below, do declare:
  14.  
  15.  
  16.     If at any time I should have an incurable injury,
  17. disease, or illness certified to be a terminal condition by
  18. two physicians who have personally examined me, one of whom
  19. shall be my attending physician, and the physicians have
  20. determined that my death will occur whether or not life-
  21. sustaining procedures are utilized and where the application
  22. of life-sustaining procedures would serve only to artificially
  23. prolong the dying process, I direct that such procedures be
  24. withheld or withdrawn, and that I be permitted to die
  25. naturally with only the administration of medication or the
  26. performance of any medical procedure deemed necessary to
  27. provide me with comfort care or to alleviate pain.
  28.  
  29.  
  30.     In the absence of my ability to give directions
  31. regarding the use of such life-sustaining procedures, it is
  32. my intention that this declaration shall be honored by my
  33. family and physicians as the final expression of my legal right
  34. to refuse medical or surgical treatment and accept the
  35. consequences from such refusal.
  36.  
  37.  
  38.     I understand the full import of this declaration and
  39. I am emotionally and mentally competent to make this 
  40. declaration.
  41.  
  42.  
  43.  
  44.  
  45. ________________________________________
  46.  
  47.  
  48. City of residence: ___________________________________________
  49.  
  50. County of residence: _________________________________________
  51.  
  52. State of residence: __________________________________________
  53.  
  54.  
  55.  
  56.  
  57.  
  58.     Date: __________________________________
  59.  
  60.  
  61.  
  62.  
  63.     I believe the declarant to be of sound mind. I did
  64. not sign the declarant's signature above for or at the
  65. direction of the declarant. I am not related to the declarant
  66. by blood or marriage, entitled to any portion of the estate of
  67. the declarant according to the laws of intestate succession of
  68. the District of Columbia or under any will of declarant or
  69. codicil thereto, or directly financially responsible for
  70. declarant's medical care. I am not the declarant's attending
  71. physician, an employee of the attending physician, or an
  72. employee of the health facility in which the declarant is a 
  73. patient.
  74.  
  75.  
  76.  
  77.  
  78.  
  79. Witness         ___________________________________________
  80.  
  81.  
  82.  
  83.  
  84.  
  85. Witness         ___________________________________________
  86.  
  87.  
  88. Date: ___________________
  89.