home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Chip Hitware 3 (Alt) / Chip_Hitware_Vol_03.iso / chiphit3 / win95 / programm / cyb_leg / forms.exe / COLW.LGF < prev    next >
Encoding:
Text File  |  1993-09-21  |  2.6 KB  |  108 lines
  1. DECLARATION PROVIDED BY COLORADO MEDICAL TREATMENT DECISION
  2. ACT, COLORADO STATUTES 15-18-104
  3.  
  4.  
  5. DECLARATION AS TO MEDICAL OR SURGICAL TREATMENT
  6.  
  7.  
  8. I ________________, being of sound mind and at least eighteen years
  9. of age, direct that my life shall not be artificially prolonged 
  10. under the circumstances set forth below and hereby declare that:
  11.  
  12.  
  13. 1. If at any time my attending physician and one other
  14. physician certify in writing that:
  15.  
  16.  
  17.     a. I have an injury, disease, or illness which is not
  18. curable or reversible and which, in their judgment, is a
  19. terminal condition; and
  20.  
  21.  
  22.     b. For a period of forty-eight consecutive hours or more,
  23. I have been unconscious, comatose, or otherwise incompetent
  24. so as to be unable to make or communicate responsive decisions
  25. concerning my person; then,
  26.  
  27.  
  28.     I direct that life-sustaining procedures shall be withdrawn
  29. and withheld, it being understood that life-sustaining procedures
  30. shall not include any medical procedure or intervention for
  31. nourishment or considered necessary by the attending physician
  32. to provide comfort or alleviate pain.
  33.  
  34.  
  35. 2. I execute this declaration, as my free and voluntary act,
  36.  
  37.  
  38. this ___________________ day of _____________________, 19______.
  39.  
  40.  
  41.  
  42.  
  43. By ___________________________________
  44.  
  45.    __________________________________________, Declarant
  46.  
  47.  
  48.     The foregoing instrument was signed and declared by
  49. @001 to be his declaration, in the presence of us, who, in his 
  50. presence, in the presence of each other, and at his request 
  51. have signed our names below as witnesses, and we declare that, at 
  52. the time of the execution of this instrument, the declarant, 
  53. according to our best knowledge and belief, was of sound mind and
  54. under no constraint or undue influence.
  55.  
  56.  
  57.     Dated at ______________________, Colorado, this ___________
  58.  
  59.  
  60. day of _____________________________________, 19________.
  61.  
  62.  
  63.  
  64.  
  65.  
  66.  
  67. ________________________________________________________
  68.  
  69. Name and address
  70.  
  71.  
  72.  
  73.  
  74.  
  75.  
  76. ________________________________________________________
  77.  
  78. Name and address
  79.  
  80.  
  81. STATE OF COLORADO
  82.  
  83.  
  84. COUNTY of ____________________________________
  85.  
  86.  
  87.     Subscribed and sworn to before me by ______________________________, 
  88.  
  89.  
  90. the declarant, and __________________________________, and 
  91.  
  92.  
  93. ____________________________________, witnesses, as the voluntary 
  94.  
  95.  
  96. act and deed of the declarant, this ________________ day of 
  97.  
  98.  
  99. ____________________  19________.
  100.  
  101.  
  102.  
  103.  
  104.  
  105.  
  106.                         ________________________________________
  107.                         Notary Public
  108.