home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ OS/2 Shareware BBS: 11 Util / 11-Util.zip / belongs2.zip / Register.Frm < prev    next >
Text File  |  1995-08-26  |  3KB  |  64 lines
  1. REQUEST FOR SUPPORT AND/OR REGISTRATION FOR "Belongs2 - Theft Deterrent"
  2. ------------------------------------------------------------------------
  3.  
  4.     Name:     _______________________________________________________________
  5.  
  6.     Company:  _______________________________________________________________
  7.  
  8.     Address:  _______________________________________________________________
  9.  
  10.     City:     ____________________________  State: ____  Zip code: __________
  11.  
  12.     (outside U.S.A.) Postal code: ________  Country:  _______________________
  13.  
  14.     CompuServe: _________ , ______  Internet:  ______________________________
  15.  
  16.     Telephone number (optional):  ___________________________________________
  17.  
  18. If registering a single personal copy (e-mail address required above):
  19.  
  20.   The program will display the name and telephone number (if included) above.
  21.  
  22.     Registration fee:                                           $        5.00
  23.  
  24. If registering for a customized version of the Belongs2 program:
  25.  
  26.     Diskette size:   ___ 3.5 inch (720KB)   ___ 5.25 inch (360KB)
  27.  
  28.     Registration fee:
  29.         Initial fee:                1 copy at $ 20 per copy     $       20.00
  30.         Number of lines below: ______ lines at $ 5 per line     $ ___________
  31.         Additional licenses:   ______ systems at $ 1 per system $ ___________
  32.  
  33.     Amount enclosed (minimum $25.00)                            $ ___________
  34.  
  35. For a customized version, list each unique line below.  For multiple copies
  36. with different text, use duplicate line numbers for the line(s) which change.
  37. If requesting support, describe the request below (ignore line numbers):
  38.  
  39. Line (use additional pages if necessary)
  40.  
  41.   1 _________________________________________________________________________
  42.  
  43. ___ _________________________________________________________________________
  44.  
  45. ___ _________________________________________________________________________
  46.  
  47. ___ _________________________________________________________________________
  48.  
  49. ___ _________________________________________________________________________
  50.  
  51. ___ _________________________________________________________________________
  52.  
  53. Signature:
  54.  
  55.     By signing, I agree to the terms and conditions in the LicAgree.Txt file.
  56.  
  57.     Signature:  _______________________________________  Date: ______________
  58.  
  59. Send this completed form (with payment for registration) to:
  60.  
  61.     Robert Simpson
  62.     2839 Dolores Drive
  63.     Library, PA  15129
  64.