home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ OS/2 Shareware BBS: 8 Other / 08-Other.zip / blngs2.zip / Form.Txt < prev    next >
Text File  |  1994-01-16  |  2KB  |  63 lines
  1. REQUEST FOR SUPPORT AND/OR REGISTRATION FOR "Belongs2 - Theft Deterrent"
  2. ------------------------------------------------------------------------
  3.  
  4.     Name:     _______________________________________________________________
  5.  
  6.     Company:  _______________________________________________________________
  7.  
  8.     Address:  _______________________________________________________________
  9.  
  10.     City:     ____________________________  State: ____  Zip code: __________
  11.  
  12.     (outside U.S.A.) Postal code: ________  Country:  _______________________
  13.  
  14.     Telephone numbers (optional):
  15.  
  16.               Day:      _____________________________________________________
  17.  
  18.               Evening:  _____________________________________________________
  19.  
  20.     CompuServe ID (if response via e-mail is acceptable): __________ , ______
  21.  
  22. If registering the program:
  23.  
  24.     Registration fee:
  25.         Initial fee:                1 copies at $ 20 per copy   $       20.00
  26.         Number of lines below: ______ lines at $ 5 per line     $ ___________
  27.         Additional licenses:   ______ systems at $ 1 per system $ ___________
  28.  
  29.     PA residents add 6% sales tax:                              $ ___________
  30.  
  31.     Amount enclosed (minimum $25.00)                            $ ___________
  32.  
  33. If registering the program, list each unique line below.  For multiple copies
  34. with different text, use duplicate line numbers for the line(s) which change.
  35. If requesting support, describe the request below (ignore line numbers):
  36.  
  37. Line (use additional pages if necessary)
  38.  
  39.   1 _________________________________________________________________________
  40.  
  41. ___ _________________________________________________________________________
  42.  
  43. ___ _________________________________________________________________________
  44.  
  45. ___ _________________________________________________________________________
  46.  
  47. ___ _________________________________________________________________________
  48.  
  49. ___ _________________________________________________________________________
  50.  
  51. Signature:
  52.  
  53.     By signing this form, I certify that I have read and agree to the terms
  54.     and conditions of the License Agreement in the LICAGREE.TXT file.
  55.  
  56.     Signature:  _______________________________________  Date: ______________
  57.  
  58. Send this completed form to:
  59.  
  60.     Robert Simpson
  61.     2839 Dolores Drive
  62.     Library, PA  15129
  63.