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/ OS/2 Shareware BBS: 3 Comm / 03-Comm.zip / bgfax147.zip / REGISTER.FRM < prev    next >
Text File  |  1995-05-02  |  5KB  |  65 lines
  1.  
  2.                                                         PLEASE WRITE CLEARLY
  3.  
  4. :==========================================================================:
  5. : 1.47         B G F A X   R E G I S T R A T I O N   F O R M          1.47 :
  6. :==========================================================================:
  7. :          Voice               B.J. Guillot                BBS/FAX         : 
  8. :     +1 713-893-9320       2611 Rushwood Circle       +1 713-893-9124     :
  9. :                         Houston Texas 77067-1941        1:106/400        :
  10. :==========================================================================:
  11. :     NOTE:   TO QUICKLY REGISTER, use the REGISTRATION DOOR on my BBS     :
  12. :==========================================================================:
  13. :                                              Enter your name as it would :
  14. :  Name  ___________________________________   appear if you called my BBS :
  15. :                                                                          :
  16. : Birthday  _____/_____/_____     (Used to verify your identity on my BBS) :
  17. :           month  day   year                                              :
  18. : Enter up to 5 lines for an address.  Remember to include your COUNTRY.   :
  19. :                                                               ^^^^^^^    :
  20. :  Line 1  ______________________________________________________________  :
  21. :                                                                          :
  22. :  Line 2  ______________________________________________________________  :
  23. :                                                                          :
  24. :  Line 3  ______________________________________________________________  :
  25. :                                                                          :
  26. :  Line 4  ______________________________________________________________  :
  27. :                                                                          :
  28. :  Line 5  ______________________________________________________________  :
  29. :chr  ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ 1234567890 abcdefghijklmnopqrstuvwxyz  chk:
  30. :==========================================================================:
  31. :                                                                          :
  32. : Voice# ___________________________   FAX/BBS# __________________________ :
  33. :                                                                          :
  34. : Modem brand/type _______________________________  Modem age ____________ :
  35. :                                                                          :
  36. : Include (Fido, RIME, Internet, Compuserve, AOL, etc) addresses if any... :
  37. :                                                                          :
  38. : ________________________________________________________________________ :
  39. :                                                                          :
  40. : What operating system do you use? (DOS,OS/2,DOS+DV) ____________________ :
  41. :                                                                          :
  42. : FOSSIL driver? ________________  Printer _______________________________ :
  43. :                                                                          :
  44. :==========================================================================:
  45. :                                                                          :
  46. : Method of payment: US$25.00 __ Credit card (Visa/MC/Amex/Discover)       :
  47. :                    US$25.00 __ Check or money order drawn on US bank     :
  48. :                    US$25.00 __ Canadian postal money order (in US$)      :
  49. :                                                                          :
  50. :                    US$33.00 __ Check NOT drawn on US bank (must be US$)  :
  51. :                    US$33.50 __ Bank Draft (must be in US$ dollars)       :
  52. :                                                                          :
  53. : Card Number _______________________________________  Exp Date __________ :
  54. :                                                                          :
  55. : Cardholder's signature _________________________________________________ :
  56. :                        <sign>                                            :
  57. : Cardholder's name exactly as on card ___________________________________ :
  58. :                              <print>                                     :
  59. : SUGGESTION REGISTRATION PRICES LISTED ABOVE...  _$______._____ ENCLOSED  :
  60. : Texas residents will have a 7.75% sales tax added to their total.        :
  61. :==========================================================================:
  62. > You will be sent a "Proof of Purchase" card shortly after this form is
  63. > received with instructions for registering your copy of BGFAX.  Thank you!
  64.  
  65.