home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ HomeWare 14 / HOMEWARE14.bin / demos / qdocs_3.arj / REPORTS < prev    next >
Text File  |  1993-02-08  |  12KB  |  342 lines
  1.                                   [SAMPLE H&P]
  2.  
  3.  
  4.                                NORTH MEDICAL GROUP
  5.                                 Internal Medicine
  6.                                  123 Main Street
  7.                               KENSINGTON, PA 94708
  8.                                  (510) 555-1223
  9.       
  10.  
  11.       Dec 23 1992   12:17PM
  12.       Re:    James Wilson (#219)
  13.       Visit: 15831 (#1/1 visits)     
  14.       
  15.  
  16.       Chief Complaint: James Wilson is a 46 year old man who presents with
  17.       a chief complaint of SOB.
  18.  
  19.       Subjective: 
  20.       Over the last four months, patient complains of progressive shortness
  21.       of breath with exertion, cough, productive of yellowish green sputum,
  22.       and wheezing, particularly at night. He has smoked 2 packs per day
  23.       for the last 26 years and inhales moderately. There is no prior
  24.       history of asthma, tuberculosis, rib fractures or other lung disease.
  25.  
  26.       Allergies: Penicillin
  27.  
  28.       Hospitalizations: Positive for: acute appendicitis, and T&A.
  29.  
  30.       Past Medical Illnesses: There is no history of diabetes mellitus,
  31.       tuberculosis, rheumatic fever, or hypertension.
  32.  
  33.       Surgeries: Positive for: appendectomy.
  34.  
  35.       Transfusions: None
  36.  
  37.       Childhood Illnesses: Positive for: chicken pox, earaches, recurrent
  38.       sore throats, and measles.
  39.  
  40.       Immunizations:
  41.       Type                            Date Rcvd Next Due  Comments
  42.       ____________________________________________________________
  43.       Influenza                       10/12/92            At work
  44.       
  45.  
  46.       Social History: The patient's social history is unremarkable with no
  47.       history of drug abuse or severe alcohol abuse.
  48.  
  49.       Family History: Unremarkable
  50.  
  51.       Work History: Currently, the patient is working full-time as an ICU
  52.       nurse.
  53.  
  54.       General Health: Patient is generally in excellent health.
  55.  
  56.  
  57.       NORTH MEDICAL GROUP
  58.       Re    :James Wilson (#219)
  59.              Visit# 15831 12/23/92
  60.  
  61.  
  62.  
  63.       Lymphatics: There is no history of adenopathy or diseases of the
  64.       lymphatics.
  65.  
  66.       Skin System: There is no history of skin rash or disease of the skin.
  67.  
  68.       HEENT System: There is no history of disease of the head, eyes, ears,
  69.       nose, or throat. A history of chronic or recurrent headaches,
  70.       blurring of vision or changes in visual acuity are absent. A history
  71.       of chronic sinus infections and chronic epistaxis are denied. The
  72.       patient denies mouth sores, a loss or change of taste or dry mouth.
  73.  
  74.       Cardiovascular: The cardiac history is unremarkable. There is no
  75.       history of angina pectoris, myocardial infarctions or valvular
  76.       disease. The patinet denies a history of rheumatic fever.
  77.  
  78.       Pulmonary: See present illness
  79.  
  80.       Gastrointestinal: No abdominal pain, no constipation, no vomiting and
  81.       no nausea is reported. The patient reports no history of jaundice.
  82.  
  83.       Genitourinary: Review of symptoms referable to the genitourinary
  84.       system discloses no history of hematuria, dysuria, nocturia, urgency,
  85.       frequency, nephrolithiasis, recurrent urinary tract infections,
  86.       sexually transmitted diseases or problems of a sexual nature. There
  87.       has been no history of flank pain.
  88.  
  89.       Musculoskeletal: Symptoms referable to the musculoskeletal system
  90.       were reviewed including: muscle strength and pain, sciatica, varicose
  91.       veins, morning stiffness, Raynaud's phenomenon, arthralgias and back
  92.       pain. All symptoms were negative.
  93.  
  94.       Endocrine: There is no history of heat or cold intolerence,
  95.       polydipsia, polyphagia or polyuria.
  96.  
  97.       Central Nervous System: The patient describes no change in ability to
  98.       remember things or in concentration. There has been no loss of
  99.       coordination, no paresthesias and no weakness or loss of motor
  100.       strength. The patient denies a history of sleep disturbance and
  101.       denies having unusual emotional changes or mood swings.
  102.  
  103.       Physical Examination
  104.  
  105.       General Health: In general, the patient appears well nourished and
  106.       well developed, in no acute distress. Temp: 98.6 BP: 125/80 supine
  107.       and 120/85 upright Pulse: 80 and 85 RR: 16 Wt: 175 Ht: 5' 10" 
  108.  
  109.  
  110.       Page# :2
  111.  
  112.  
  113.       NORTH MEDICAL GROUP
  114.       Re    :James Wilson (#219)
  115.              Visit# 15831 12/23/92
  116.  
  117.  
  118.       Lymphatics: There is no lymphadenopathy present. Skin: Skin color and
  119.       turgor are normal. No bruises or rashes and no jaundice noted. 
  120.       HEENT: Normocephalic; PERRLA; sclera anicteric; conjunctivae normal;
  121.       Ear, nose and throat exam within normal limits. Soft tissue intra and
  122.       extraoral exam within normal limits and the teeth are in good repair.
  123.        Neck: The neck is supple, no adenopathy or thyroid enlargement
  124.       noted; trachea in midline. Chest: Chest exam disclosed ronchi and
  125.       wheezes bilaterally. Heart: The cardiac exam was within normal
  126.       limits; PMI in 5th ICS; no gallops, murmurs or rubs. Abdomen: The
  127.       exam of the abdomen was within normal limits, bowel sounds normal;
  128.       soft and not tender; no hepatosplenomegaly noted. The genitourinary
  129.       exam was within normal limits. Genital: The examination of the
  130.       genitalia is normal. Rectal: A rectal exam was not performed. 
  131.       Extremities: Joint and musculoskeletal exam was normal as was the
  132.       extremities exam with no cyanosis, clubbing or edema. Joints: The
  133.       examination of the joints was normal without joint pain or swelling. 
  134.       Neuro: The neurologic exam was grossly normal.
  135.  
  136.  
  137.       Impressions:
  138.       Diagnosis                           Dx Date   Stop Date Comments
  139.       ________________________________________________________________
  140.       CHRONIC BRONCHITIS (491.0)          12-23-92  C         
  141.       Pneumonia, LLL                      12-23-92  C         
  142.       Tobacco abuse                       12-23-92  C         
  143.       Respiratory insufficiency           12-23-92  C         
  144.            Respiratory insufficiency:  Secondary to 1-3                                                
  145.       
  146.       
  147.  
  148.       Laboratory Tests in Visit Record:
  149.       Ord Date Test Name        ST   Result
  150.       _____________________________________
  151.       12-23-92 CBC               M   Increased WBC count
  152.       12-23-92 CXR               M   LLL pneumonia
  153.       12-23-92 PFT with ABG      O   
  154.       STatus: F-File  O-Open  M-Maintain  R-Order
  155.       
  156.       
  157.  
  158.       Medications:
  159.       Drug             Dose      No  Freq Start    Stop     Comments
  160.       ______________________________________________________________
  161.       + Proventil      PUFFS     2   QID  12-23-92 C        
  162.       + Aerobid        PUFFS     5   BID  12-23-92 C        
  163.       + Erythromycin   500MG     1   QID  12-23-92 C        
  164.  
  165.  
  166.       Page# :3
  167.  
  168.  
  169.       NORTH MEDICAL GROUP
  170.       Re    :James Wilson (#219)
  171.              Visit# 15831 12/23/92
  172.  
  173.  
  174.       
  175.  
  176.       Other Treatment Measures:
  177.       Other Therapy             Start    Stop     Comments/Special Directions
  178.       _______________________________________________________________________
  179.       Chest percussion/postural 12-23-92 C        
  180.       
  181.  
  182.       Discussion:
  183.       The patient is to start on the program noted below. He is instructed
  184.       to call with any problems. The following changes were made to the
  185.       patient's medications: The following medications were added:
  186.       Proventil PUFFS 2 QID, Aerobid PUFFS 5 BID, Erythromycin 500MG 1 QID.
  187.       Pulmonary function tests were ordered.
  188.  
  189.       Patient Discussion:The findings of today's visit were discussed with
  190.       the patient.
  191.  
  192.       Followup: The patient is to return for another visit in approximately
  193.       2 weeks.
  194.  
  195.  
  196.       Anna Smith, MD
  197.  
  198.  
  199.       cc.
  200.       Dr. Thaddeus Cwalina
  201.  
  202.  
  203.  
  204.  
  205.  
  206.  
  207.  
  208.  
  209.  
  210.  
  211.  
  212.  
  213.  
  214.  
  215.  
  216.  
  217.  
  218.  
  219.  
  220.  
  221.       Page# :4
  222.  
  223.                          [PRESCRIPTION]
  224.  
  225.  
  226. NORTH MEDICAL GROUP                      James Wilson
  227. Internal Medicine                        
  228. 123 Main Street                                                        
  229. KENSINGTON, PA 94708                                                   
  230. (510) 555-1223                           JAN 29 1993 
  231. _____________________________________________________________________________
  232.  
  233. Medication            Dose     Qty   Sig  Freq  Refills Please Label Medicine 
  234. _____________________________________________________________________________
  235. Erythromycin          500MG    60    1    QID    0   
  236. Aerobid               PUFFS    1     5    BID    0   
  237. Proventil             PUFFS    1     2    QID    0   
  238.  
  239.  
  240.  
  241. Anna Smith,MD
  242. DEA#      AS6859685
  243.  
  244.           SUBSTITUTION PERMISSABLE ______________________________M.D.
  245.  
  246.           IN ORDER FOR A BRAND NAME PRODUCT TO BE DISPENSED,
  247.           THE PRESCRIBER MUST HANDWRITE 'BRAND NECESSARY' OR
  248.           'BRAND MEDICALLY NECESSARY' IN THE SPACE BELOW.
  249. ______________________________________________________________________________
  250.  
  251.                           [MEDICATION SCHEDULE]
  252.       
  253.                            NORTH MEDICAL GROUP                              
  254.                             Internal Medicine                               
  255.                              123 Main Street                                
  256.                           KENSINGTON, PA 94708                              
  257.                               (510) 555-1223                                 
  258.                              December 23 1992                                
  259.       
  260.       
  261.       Detailed Medication Program and Schedule For:
  262.       James Wilson (ID# 219)
  263.       
  264.       
  265.       Time       Medication                Qty   Dose 
  266.       07:00AM    ******
  267.             1    Erythromycin              1     500MG     
  268.             2    Aerobid                   5     PUFFS     
  269.             3    Proventil                 2     PUFFS     
  270.       
  271.       11:00AM    ******
  272.             1    Erythromycin              1     500MG     
  273.             2    Proventil                 2     PUFFS     
  274.       
  275.       04:00PM    ******
  276.             1    Erythromycin              1     500MG     
  277.             2    Proventil                 2     PUFFS     
  278.       
  279.       07:00PM    ******
  280.             1    Aerobid                   5     PUFFS     
  281.       
  282.       09:00PM    ******
  283.             1    Erythromycin              1     500MG     
  284.             2    Proventil                 2     PUFFS     
  285.       
  286.       
  287.       
  288.       Other Therapies
  289.       _______________
  290.       1    Chest percussion/postural drainage      
  291.                                                                             
  292.       
  293.       
  294.       
  295.       Please call me if you have any questions regarding these medicines
  296.       or any other aspect of this treatment program.
  297.       
  298.  
  299.  
  300.       
  301.       A Smith, MD
  302.       
  303.  
  304.  
  305.                                 [CHARGE TICKET]
  306.  
  307.  
  308.                                NORTH MEDICAL GROUP
  309.                                 Internal Medicine
  310.                                  123 Main Street
  311.                               KENSINGTON, PA 94708
  312.                                  (510) 555-1223
  313.       
  314.  
  315.       Dec 23 1992   12:17PM
  316.       James Wilson (#219)
  317.       Visit: 15831 (#1/1 visits)     
  318.       
  319.  
  320.                                   Charge Ticket
  321.       
  322.  
  323.  
  324.       Charge Codes
  325.        1) 90020 OFFICE VISIT COMPREHEN.
  326.       
  327.  
  328.       Charge Diagnosis
  329.        1) CHRONIC BRONCHITIS (491.0)
  330.        2) Pneumonia, LLL
  331.       
  332.  
  333.       Lab Ordered
  334.       PFT with ABG
  335.       
  336.  
  337.        Next visit:  2 weeks
  338.       
  339.  
  340.       Examining Physician: A Smith, MD
  341. 
  342.