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Text File  |  1996-05-07  |  2KB  |  52 lines
  1. Steve Jackson
  2. 412 S. Willaman Dr. #504
  3. Los Angeles, CA 90048-3990
  4. U.S.A.
  5.  
  6.                               
  7.                ===================================================            
  8.                   REGISTRATION FORM FOR THE WEB MEDIA PUBLISHER 
  9.                ===================================================            
  10.                               
  11.  
  12.  
  13.            Name: ___________________________________________
  14.  
  15.    Company Name: ___________________________________________
  16.  
  17.         Address: ___________________________________________
  18.  
  19.  
  20.  
  21.  
  22.  
  23.    Phone Number: ___________________________________________
  24.  
  25.  E-Mail Address: ___________________________________________
  26.                           
  27.  
  28. Additional comments, etc:
  29.  
  30. ____________________________________________________________
  31.  
  32. ____________________________________________________________
  33.  
  34. ____________________________________________________________
  35.  
  36.  
  37. Registration is $35 (U.S. Dollars Only). 
  38. International Orders add $5 if paying by Check or Money Order 
  39. drawn on a bank outside of the U.S. (Canadians included).
  40.  
  41. Send this order form (or same information) along with your payment to: 
  42.  
  43. Steve Jackson  
  44. 412 S.Willaman Dr. #504 
  45. Los Angeles, CA 90048-3990
  46.  
  47. Checks must be made out to: Steve Jackson
  48. (checks made out to Web Media, etc. are not valid and 
  49. will be returned to sender - delaying the registration key).
  50.  
  51. You will receive email with your Registration Key shortly after
  52. payment is received.