home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ ftp.barnyard.co.uk / 2015.02.ftp.barnyard.co.uk.tar / ftp.barnyard.co.uk / cpm / walnut-creek-CDROM / ENTERPRS / CPM / UTILS / F / PFAPPS.ARC / PATIENTS.RFS < prev    next >
Text File  |  1993-03-26  |  3KB  |  57 lines
  1. Patient:
  2. ╠ß≤⌠áεßφσ║á▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀á╞Θ≥≤⌠║á▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀á═ΘΣΣ∞σ║á▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀
  3.      Birth date: ▀▀»▀▀»▀▀     Sex:  Male █▀▌  Female █▀▌
  4. Person responsible for payment:
  5. ╠ß≤⌠áεßφσ║á▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀á╞Θ≥≤⌠║á▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀á═ΘΣΣ∞σ║á▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀
  6. Greeting: _____________________________________________________________________
  7. ╧≥τßεΘ·ß⌠Θ∩ε║á▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀
  8. ááááá┴ΣΣ≥σ≤≤║á▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀
  9. áááááááááááááá▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀
  10. áááááááá├Θ⌠∙║á▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀á╙⌠ß⌠σ║á▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀á┌Θ≡║á▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀
  11. ááááá├∩⌡ε⌠≥∙║á▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀á┴⌠⌠ε║á▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀▀
  12. Home phone:¿▀▀▀⌐á▀▀▀¡▀▀▀▀                Business phone:¿▀▀▀⌐á▀▀▀¡▀▀▀▀
  13. Relationship with patient: ____________________________________________________
  14. Occupation: ____________________________ Employer: ____________________________
  15. Nearest relative: ______________________ Address: _____________________________
  16. Who referred you this office? _________________________________________________
  17. Address: ______________________________________________________________________
  18. Insurance policy name: _______________________________Number: _________________
  19.      Date of last treatment:▀▀»▀▀»▀▀                  Next appointment:▀▀»▀▀»▀▀
  20. Name of policy holder: ________________________________________________________
  21.                                     Date:▀▀»▀▀»▀▀
  22.  
  23.  
  24.  4864   1  11  18 patient_name.LASTNAME -1
  25.  4352   1  37  18 patient_name.FIRSTNAME -1
  26.  4608   1  64  15 patient_name.MIDDLENAME -1
  27.     3   2  17   8 birth_date.DATE 2 47 5 47 -1
  28.     8   2  41   3 sex_male.YESNO 0 91 2 93 -1
  29.     8   2  53   3 sex_female.YESNO 0 91 2 93 -1
  30.  4864   4  11  18 payment_name.LASTNAME -1
  31.  4352   4  37  18 payment_name.FIRSTNAME -1
  32.  4608   4  64  15 payment_name.MIDDLENAME -1
  33.    12   5  10  69 greeting. -1
  34.  4353   6  14  65 address.ORGANIZATION -1
  35.  8449   7  14  65 address.ADDRESS1 -1
  36. 12545   8  14  65 address.ADDRESS2 -1
  37. 16641   9  14  21 address.CITY -1
  38. 16897   9  43  20 address.STATE -1
  39. 17153   9  69  10 address.ZIPCODE -1
  40. 20737  10  14  30 address.COUNTRY -1
  41. 20481  10  51  28 address.ATTENTION -1
  42.     2  11  11  14 home_phone.PHONE 0 40 4 41 5 32 9 45 -1
  43.     2  11  56  14 business_phone.PHONE 0 40 4 41 5 32 9 45 -1
  44.    12  12  27  52 relationship. -1
  45.    12  13  12  28 occupation. -1
  46.    12  13  51  28 employer. -1
  47.    12  14  18  22 relative. -1
  48.    12  14  50  29 relative_address. -1
  49.    12  15  30  49 referral. -1
  50.    12  16   9  70 referral_address. -1
  51.    12  17  23  31 insurance_name. -1
  52.    12  17  62  17 insurance_number. -1
  53.     3  18  28   8 last_treatment.DATE 2 47 5 47 -1
  54.     3  18  71   8 next_appointment.DATE 2 47 5 47 -1
  55.    12  19  23  56 policy_holder. -1
  56.   131  20  41   8 date_enter.DATE 2 47 5 47 -1
  57.