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Text File  |  1997-07-22  |  3KB  |  115 lines
  1. #500
  2. @001 Enter the name of the INSURANCE COMPANY:
  3. ~Enter the name of the insurance company who is settling the
  4. ~claim.
  5. @002 Enter the name of the CLAIMANT:
  6. ~Enter the name of the person claiming injury (claimant.)
  7. !003 Enter the amount of the claim in numerals:
  8. ~Enter, in dollar format, the amount of the claim.
  9. @006/@006 Claim is made for:
  10. ~Select whether the claim is made for a motorist who has no
  11. ~insurance or low insurance.
  12. uninsured motorist
  13. underinsured motorist
  14. @007 Enter the name of the INSURED:
  15. ~Enter the name of the policy holder.
  16. @008 Enter the policy number:
  17. ~Enter the policy number under which the claim is being made.
  18. |009 Enter the inception date of the policy term:
  19. ~Enter the date when the policy in question began.
  20. |010 Enter the concluding date of the policy term:
  21. ~Enter the date when the policy in question ended.
  22. !011 Enter the full amount claimed in numerals:
  23. |013 Enter the date of the accident:
  24. ~Enter the date of the claimed accident.
  25. @012 Enter the city, state where the accident occurred:
  26. ~Enter the city and state where the accident took place.
  27. @014 Enter the name of the person who is contend to be liable:
  28. ~Enter the name of the person who is claimed to be liable for
  29. ~the accident.
  30. #end control section
  31. #500
  32.  
  33.  
  34.  
  35. SWORN STATEMENT IN PROOF OF LOSS
  36.  
  37.  
  38. STATE OF @004
  39.  
  40. COUNTY OF @005
  41.  
  42.  
  43.      I hereby claim under the @006 coverage provided to @007, 
  44. under policy number @008, policy period commencing @009, 
  45. concluding @010, the total sum of $@011, (!011 dollars) as the 
  46. full amount of @006 losses, including the following expenses 
  47. incurred in relation to said accident:
  48.  
  49.  
  50. See exhibit 1 attached hereto
  51.  
  52.  
  53. Place of accident: @012      Date of accident: |013
  54.  
  55.  
  56. The persons or company who I contend is legally liable to me for 
  57. my injuries is @014.
  58.  
  59.  
  60.  
  61. Dated: ______________________________________
  62.  
  63.  
  64.  
  65.  
  66.  
  67. ____________________________________________________
  68.  
  69. @002
  70.  
  71.  
  72. Sworn to and subscribed before me by @002 on __________________.
  73.  
  74.  
  75.  
  76. ____________________________________________________
  77.  
  78. Notary Public
  79.  
  80.  
  81. [Do not sign the Release agreement until agreement with the 
  82. INSURANCE COMPANY as to settlement]
  83.  
  84.  
  85.                    RELEASE AND TRUST AGREEMENT
  86.  
  87.  
  88. In consideration of the sum of $@011 (!011 dollars), received 
  89. from INSURANCE COMPANY, I hereby acknowledge full satisfaction 
  90. and release all claims and demands against the INSURANCE COMPANY, 
  91. by reason of the accident, and agree to take such as action as 
  92. may be necessary to recover damages from the person or entity who 
  93. is liable, or others, through legal counsel chosen by INSURANCE 
  94. COMPANY, at the expense of the INSURANCE COMPANY.
  95.  
  96.  
  97. I agree to fully reimburse the INSURANCE COMPANY from any 
  98. recovery made, for its payments herein, after the deduction of 
  99. the expenses of suit, including attorney's fees, the full amount 
  100. of the payment, plus interest at the rate of @020 percent from 
  101. date of payment, to the extent of recovery.
  102.  
  103.  
  104. I further agree that the INSURANCE COMPANY shall have the sole 
  105. right to authorize settlement of the claim, and that I may not 
  106. agree to a settlement of the claim without the prior authority of 
  107. the INSURANCE COMPANY.
  108.  
  109.  
  110.  
  111.  
  112. _____________________________________________
  113.  
  114. @002
  115.