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Text File  |  1997-07-22  |  3KB  |  134 lines
  1. #100
  2. @001 Enter the name of the CLAIMANT:
  3. ~Enter the name of the person requesting a refund of freight
  4. ~charges.
  5. @002 Enter street address of the CLAIMANT:
  6. ~Enter the street address of the person requesting the refund.
  7. @003 Enter city, state zip code of the CLAIMANT:
  8. ~Enter the city, state and zip code of the claimant.
  9. @004 Enter the name of the CARRIER:
  10. ~Enter the name of the carrier to whom this claim is being made.
  11. @005 Enter the street address of the CARRIER:
  12. ~Enter the street address where the carrier is located.
  13. @006 Enter the city, state zip code of the CARRIER:
  14. ~Enter the city, state and zip code where the carrier is located.
  15. !007 Enter the amount of overcharge in numerals:
  16. ~Enter, in dollar format, the amount of the claimed overcharge.
  17. #end control section
  18. #100
  19.                     CLAIM FOR OVERCHARGE
  20.  
  21.  
  22.                     Date:____________________________________
  23.  
  24.  
  25. Claimant's Name: @001
  26.  
  27.  
  28. Address of Claimant: @002
  29.  
  30. @003
  31.  
  32.  
  33. Name of Carrier: @004
  34.  
  35. Address of Carrier: @005
  36.  
  37. @006
  38.  
  39.  
  40. This claim for $ @007 (!007 dollars) is made against the carrier 
  41. named above by @001, Claimant, for overcharge in connection with 
  42. the following shipment(s):
  43.  
  44.  
  45.  
  46. Description of Shipment:____________________________
  47.  
  48.  
  49.  
  50. Name and address of Shipper:_________________________
  51.  
  52.  
  53.  
  54. Shipped from ____________________________ to ____________________
  55.  
  56.  
  57.  
  58. Final Destination: ______________________ Routed Via ____________
  59.  
  60.  
  61.  
  62. Bill of lading issued by ___________________________ (Company) on 
  63.  
  64.  
  65. the __________________ day of _________________, 19___,
  66.  
  67.  
  68.  
  69. Paid freight bill No. _________________ Truck No. _____________ 
  70.  
  71.  
  72. and initials ___________________________,
  73.  
  74. Name and Address of recipient __________________.
  75.  
  76. Nature of Overcharge:__________________________
  77.  
  78.  
  79.      DETAILED STATEMENT SHOWING HOW AMOUNT CLAIMED IS DETERMINED
  80.  
  81.  
  82.      Number of packages ___________________, articles 
  83.  
  84. _______________, weight ___________, rate ___________, charges 
  85.  
  86. ______________, amount of overcharge ________________ Dollars.
  87.  
  88.  
  89.      Authority for rate or classification 
  90.  
  91. claimed:_____________________________________________________
  92.  
  93.  
  94.      In addition to the information given above, the following 
  95. documents are submitted in support of this claim:
  96.  
  97.  
  98. (___________) 1. Original Bill of lading, if not previously 
  99. surrendered by carrier.
  100.  
  101.  
  102. (___________) 2. Original Paid freight ("expense") bill.
  103.  
  104.  
  105. (___________) 3. Original Invoice or Certified Copy
  106.  
  107.  
  108. (___________) 4. Weight Certificate or certified statement when 
  109. claim is based on misrouting or valuation.
  110.  
  111.  
  112. (___________) 5. Other Particulars obtainable in proof of loss or 
  113. damage claimed: ____________________________________________.
  114.  
  115.  
  116. Remarks:________________________________________________________
  117.  
  118. ________________________________________________________________
  119.  
  120. ________________________________________________________________.
  121.  
  122.  
  123. The above statement of facts is hereby certified as correct.
  124.  
  125.  
  126. Dated:________________________________.
  127.  
  128.  
  129.  
  130.  
  131. ______________________________________
  132.  
  133. CLAIMANT
  134.