home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Your Business Pak / BusinessPak2.iso / Pca / _SETUP.1 / FTCA.BLD < prev    next >
Text File  |  1997-07-22  |  5KB  |  294 lines
  1. #400
  2. @001 Enter the name of the AGENCY:
  3. ~Enter the name of the agency to whom the claim is being 
  4. ~presented.
  5. @002 Enter the street address of the AGENCY:
  6. ~Enter the street address of the agency.
  7. @003 Enter the city, state zip code of the AGENCY:
  8. ~Enter the city, state and zip code of the agency's office
  9. ~receiving the claim.
  10. #end control section
  11. #400
  12.  
  13.  
  14.                    CLAIM FOR DAMAGES OR INJURY
  15.  
  16.  
  17. @001
  18.  
  19. @002
  20.  
  21. @003
  22.  
  23.  
  24.                        GENERAL INFORMATION
  25.  
  26.  
  27. 1. Claimant--
  28.  
  29.  
  30. (a) Full name: __________________________________________
  31.  
  32.  
  33.  
  34. (b) Address: ____________________________________________
  35.  
  36.  
  37. City: _________________________ County: _________________
  38.  
  39.  
  40. State: _________________  Zip Code: _____________________
  41.  
  42.  
  43. (c) Age: _______  (d) Marital status: ___________________
  44.  
  45.  
  46. 2. If claimant is married, name and address of spouse:
  47.  
  48.  
  49. _________________________________________________________
  50.  
  51.  
  52. _________________________________________________________
  53.  
  54.  
  55.                          AMOUNT OF CLAIM
  56.  
  57.  
  58. 3. Amount claimed for property damage: __________________
  59.  
  60.  
  61. 4. Amount claimed for personal injury: __________________
  62.  
  63.  
  64. 5. Total amount claimed: ________________________________
  65.  
  66.  
  67.                    ACCIDENT RESULTING IN CLAIM
  68.  
  69.  
  70. 6. Place of accident (include town or city and state; if outside
  71. city limits, indicate distance to nearest city or town):
  72.  
  73.  
  74. _________________________________________________________
  75.  
  76.  
  77.  
  78. 7. Date and time of accident: ___________________________
  79.  
  80.  
  81. _________________________________________________________
  82.  
  83.  
  84. (a) Day of week: ________________________________________
  85.  
  86.  
  87.  
  88. (B) Date: _______________________________________________
  89.  
  90.  
  91.  
  92. (C) Time: _______________________________________________
  93.  
  94.  
  95.  
  96. 8. Description of accident
  97.  
  98.  
  99.  
  100. (a) Names and addresses of persons involved: ____________
  101.  
  102.  
  103.  
  104. _________________________________________________________
  105.  
  106.  
  107.  
  108. (b) Identification of property involved: ________________
  109.  
  110.  
  111.  
  112. _________________________________________________________
  113.  
  114.  
  115.  
  116. (c) Surrounding circumstances: __________________________
  117.  
  118.  
  119.  
  120. _________________________________________________________
  121.  
  122.  
  123.  
  124. (d) Cause of accident: __________________________________
  125.  
  126.  
  127.  
  128. _________________________________________________________
  129.  
  130.  
  131.  
  132. (e) Other pertinent facts: ______________________________
  133.  
  134.  
  135.  
  136. _________________________________________________________
  137.  
  138.  
  139.  
  140. 9. Name and addresses of witnesses to accident: _________
  141.  
  142.  
  143.  
  144. _________________________________________________________
  145.  
  146.  
  147.  
  148.                PROPERTY DAMAGE AND PERSONAL INJURY
  149.  
  150.  
  151.  
  152. 10. Property damage
  153.  
  154.  
  155. (a) Description of property damaged: ____________________
  156.  
  157.  
  158.  
  159. _________________________________________________________
  160.  
  161.  
  162.  
  163. (b) Present location: ___________________________________
  164.  
  165.  
  166.  
  167. (c) Name and address of owner, if other than claimant: __
  168.  
  169.  
  170.  
  171. _________________________________________________________
  172.  
  173.  
  174.  
  175.  
  176. (d) Nature of damage: ___________________________________
  177.  
  178.  
  179.  
  180. (e) Extent of damage: ___________________________________
  181.  
  182.  
  183.  
  184. 11. Personal injury
  185.  
  186.  
  187.  
  188. (a) Nature of injury: ____________________________________
  189.  
  190.  
  191.  
  192. __________________________________________________________
  193.  
  194.  
  195.  
  196. (b) Extent of injury: ____________________________________
  197.  
  198.  
  199.  
  200.  
  201. __________________________________________________________
  202.  
  203.  
  204.  
  205.                        INSURANCE COVERAGE
  206.  
  207.  
  208. 12. Collision insurance
  209.  
  210.  
  211. (a) Does claimant carry collision insurance? [If yes, answer (b)- 
  212. (f) below]
  213.  
  214.  
  215.  
  216. (b) Name and address of insurer: _________________________
  217.  
  218.  
  219.  
  220. _________________________________________________________
  221.  
  222.  
  223.  
  224. (c) Policy No.: _________________________________________
  225.  
  226.  
  227.  
  228. (d) Has claimant filed claim against insurer in this instance?
  229.  
  230.  
  231.  
  232. _________________________________________________________
  233.  
  234.  
  235.  
  236. (e) If claim has been filed, is coverage for full amount of loss?
  237.  
  238.  
  239.  
  240. _________________________________________________________
  241.  
  242.  
  243.  
  244. If not full coverage, amount deductible: ________________
  245.  
  246.  
  247.  
  248. _________________________________________________________
  249.  
  250.  
  251.  
  252. (f) If claim has been filed, action taken or proposed to be taken 
  253. by insurer with respect to claim:
  254.  
  255.  
  256.  
  257. _________________________________________________________
  258.  
  259.  
  260.  
  261. 13. Public liability and property damage insurance
  262.  
  263.  
  264.  
  265. (a) Does claimant carry public liability and property damage 
  266. coverage?
  267.  
  268.  
  269.  
  270. _________   [If yes, answer (b) below]
  271.  
  272.  
  273.  
  274. (b) Name of insurer: ____________________________________
  275.  
  276.  
  277.  
  278. I declare under the penalty of perjury that the amount of this 
  279. claim covers only damages and injuries caused by the accident 
  280. described above. I agree to accept that amount in full 
  281. satisfaction and final settlement of this claim.
  282.  
  283.  
  284.  
  285. Dated: __________________________
  286.  
  287.  
  288.  
  289.  
  290.  
  291. _______________________________________________
  292.  
  293. Signature
  294.