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Text File  |  1997-07-22  |  1KB  |  53 lines
  1. #600
  2. @001 Enter the name of the DECEASED:
  3. ~Enter the name of the person who has died.
  4. @002 Enter the name of the RELATIVE:
  5. ~Enter the name of the relative of the deceased who is giving
  6. ~permission for the autopsy of their relative.
  7. @999 The relationship of the relative to the deceased is:
  8. ~Enter a description of the relationship between the relative
  9. ~and the deceased person. For example: father.
  10. @010 Enter the agency to conduct the autopsy:
  11. ~Enter the name of the agency who will conduct the autopsy.
  12. @003 Enter the state where signed:
  13. ~Enter the state where this permission is being signed.
  14. @004 Enter the county where executed:
  15. ~Enter the county/parish where this permission is being signed.
  16. #end control section
  17. #600
  18.  
  19.  
  20.  
  21. CONSENT TO AUTOPSY
  22.  
  23. State of @003
  24.  
  25. County of @004
  26.  
  27.  
  28. @002 hereby consents to the performance of an autopsy on @001,
  29. the DECEASED, by @010. The relationship of @002 to the deceased 
  30. is @999.
  31.  
  32.  
  33. Dated: ______________________
  34.  
  35.  
  36.  
  37.  
  38. ______________________________
  39.  
  40. @002
  41.  
  42.  
  43. Sworn to and subscribed before me on the date stated above.
  44.  
  45.  
  46.  
  47. ______________________________
  48.  
  49. Notary Public
  50.  
  51.  
  52. My commission expires:
  53.