home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ The World of Computer Software / World_Of_Computer_Software-02-387-Vol-3of3.iso / c / ccd110.zip / REGCCD.FRM < prev   
Text File  |  1993-01-25  |  2KB  |  61 lines
  1.  
  2.              CARECOM(R) CCD Version 1.1 Registration
  3.  
  4.   Please fill out this form, then (e)mail/fax it to
  5.     
  6.               CARECOM(R)
  7.               Dipl.-Inform. Harald Muehlhoff
  8.               Gustav-Vorsteher-Strasse 14
  9.               D-5802 Wetter/Ruhr 1
  10.               Germany
  11.  
  12.               CompuServe: 100112,2466
  13.               Fax: ++49-2335-3821
  14.  
  15.   Please type or use block letters.
  16.   
  17.   Name: ___________________________________________________________________
  18.  
  19.   Title: __________________________________________________________________
  20.  
  21.   Company: ________________________________________________________________
  22.   
  23.   Address: ________________________________________________________________
  24.      
  25.        ________________________________________________________________
  26.  
  27.   City: _____________________________________   State: ________  Zip:______
  28.  
  29.   Country: __________________________________   Phone: ____________________
  30.   
  31.   [__]  Please send me my key via CompuServe-Mail (ID: ___________________)
  32.  
  33.   Comments and Suggestions: _______________________________________________
  34.  
  35.   _________________________________________________________________________
  36.   
  37.   The software shall be registered to _____________________________________
  38.   (only required, if name differs from above Name field)
  39.  
  40.  
  41.   [__]  I include a eurocheque (for account only) for DM 25 made payable
  42.     to CARECOM. (Sorry, but other cheques CANNOT be accepted)
  43.  
  44.   [__]  I have transferred DM 25 to your bank account # 6 260 087
  45.     at the Sparkasse Wetter/Ruhr (Bank Sorting Code Number 452 514 80),
  46.     Germany (SWIFT: WELADEDD  //BL45251480)
  47.     
  48.   
  49.   Please charge my credit card  [__] Eurocard   [__] Mastercard   [__] Visa    
  50.  
  51.   Card Number: _______________________________  Expiration date: __________
  52.  
  53.   Cardholder: ________________________________  Amount (US-$): ____________
  54.                         (The registration fee is
  55.                          US-$15 per license)
  56.  
  57.   Date: _______________  Signature: _______________________________________
  58.  
  59.   Thanks for your support!
  60.  
  61.