Share Gallery 1/share_gal_1.zip/share_gal_1/WP/WP089.ZIP/INS.FRM

Text File | 1991-09-23 | 10KB | 1 lines

 Insurance Company                        Insured                                                                                                                         ┌──────────────────────────────────────┐ ┌────────────────────────────────────┐                                                                                           │Name:                                 │ │Name:                               │                                                                                           ├──────────────────────────────────────┤ ├────────────────────────────────────┤                                                                                           │Address:                              │ │Policy/Group #:                     │                                                                                           ├──────────────────────────────────────┤ ├────────────────────────────────────┤                                                                                           │                                      │ │ID #:                               │                                                                                           ├──────────────────────────────────────┤ ├────────────────────────────────────┤                                                                                           │City:                St:    Zip:      │ │                                    │                                                                                           └──────────────────────────────────────┘ └────────────────────────────────────┘                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          Statement of Charges                                                                                                                                     ╔════════════════════════════════════════════════════╗                                                                                                                    ║In-Patient Rehabilitation: Alcohol Dependence 303.91║                                                                                                                    ╟────────────────────────────────────────────────────╢                                                                                                                    ║                                                    ║                                                                                                                    ╟────────────────────────────────────────────────────╢                                                                                                                    ║                                                    ║                                                                                                                    ╟─────────────────────────┬──────────────────────────╢In-Patient                                                                                                          ║  Admitted:    /    /    │ Discharged:   /    /     ║   Days      Amount Due                                                                                             ╟────────────────────────────────────────────────────╫───────────┬────────────╖                                                                                           ║           Semi-Private Room @: $                   ║           │            ║                                                                                           ╙────────────────────────────────────────────────────╨───────────┴────────────╜                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      Treatment: (included in daily room and board rate)                                                                                                                       ╓───────────────────────────────────────────────────╖                                                                                                                     ║ Individual Therapy:          3 hrs/week (minimum) ║                                                                                                                     ╟───────────────────────────────────────────────────╢                                                                                                                     ║ Group Therapy:               6 hrs 15 min/week    ║                                                                                                                     ╟───────────────────────────────────────────────────╢                                                                                                                     ║ Milieu Therapy:              7 days               ║                                                                                                                     ╟───────────────────────────────────────────────────╢                                                                                                                     ║ Personal Adjustment Therapy: 7 days               ║                                                                                                                     ╟───────────────────────────────────────────────────╢                                                                                                                     ║ Family Therapy:              5 days (In-Patient)  ║                                                                                                                     ╟───────────────────────────────────────────────────╢                                                                                                                     ║ Medical Review:              Weekly               ║                                                                                                                     ╟───────────────────────────────────────────────────╢                                                                                                                     ║ Alcoholism Treatment:        17 hrs/week*         ║                                                                                                                     ╟───────────────────────────────────────────────────╢                                                                                                                     ║ *(Education related classes, lectures, meetings)  ║                                                                                                                     ╙───────────────────────────────────────────────────╜                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              I document that the above treatment was necessary for total recovery.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  ──────────────────────────  ────────    ─────────────────────────────  ────────                                                                                           Physician's Name            Date        Prepared by                    Date                                                                                               Title                                                                                                                                                                     Location