home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Share Gallery 1 / share_gal_1.zip / share_gal_1 / LA / LA030.ZIP / REGISTER.PIE < prev   
Text File  |  1991-03-01  |  2KB  |  54 lines
  1.           Programmer's Integrated Environment Version 2.0
  2.                         Registration Form
  3.  
  4.      Name ______________________________________________________
  5.  
  6.      Address ___________________________________________________
  7.  
  8.              ___________________________________________________
  9.  
  10.      City ________________________  State ____  Zip ____________
  11.  
  12.      Day Phone (______)_______________________  Ext ____________
  13.  
  14.      Eve Phone (______)_______________________  Ext ____________
  15.  
  16.  
  17.      Disk Format  [ ] 5 1/4     [ ] 3 1/2
  18.  
  19.      Quantity ____  X  $10 U.S. = ________
  20.  
  21.      Sales Tax (Michigan Only) 4% ________
  22.  
  23.      Total                        ________
  24.  
  25.  
  26.      Payment Method:
  27.  
  28.      [ ] Check/Money Order Enclosed  [ ] VISA  [ ] MasterCard
  29.  
  30.      Card Number ______________________________________________
  31.  
  32.      Expiration Date ____________
  33.  
  34.      Cardholder Signature _____________________________________
  35.  
  36.  
  37.      Mail completed form to:  twentysomething Software
  38.                               16744 James St.
  39.                               Holland  MI  49424
  40.  
  41.      Comments __________________________________________________
  42.  
  43.      ___________________________________________________________
  44.  
  45.      ___________________________________________________________
  46.  
  47.      ___________________________________________________________
  48.  
  49.      ___________________________________________________________
  50.  
  51.      ___________________________________________________________
  52.  
  53.      * * * T H A N K   Y O U   F O R   Y O U R    O R D E R * * *
  54.