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Text File  |  1991-06-27  |  2KB  |  66 lines

  1. #4000
  2. @001 State the name of the claimant:
  3. @400 Enter the District where case is pending:
  4. @401 Enter the State where case is pending:
  5. @402 State the case number:
  6. @403 State the name of the debtor (bankrupt):
  7. #4001/#4002/#4003/#4004 This claim is made by:
  8. An individual, filing on his own behalf
  9. An partnership, by a partner
  10. A corporation by an employee/officer
  11. Any of the above through an agent
  12. #if#4001
  13. @404 State the street address of claimant:
  14. @405 Please enter the state of claimant's residence:
  15. @406 Please state the zip code of claimant:
  16. #endif
  17. #if#4002
  18. @407 State the name of partner making claim:
  19. @408 Please state the street address of partner:
  20. @409 Please enter the state of partner's residence:
  21. @410 Please state the zip code of partner:
  22. @411 Enter the name of the partnership:
  23. @412 Please state names of other partners:
  24. @413 Please state business address of partnership:
  25. #endif
  26. #if#4003
  27. @490 Please state the name of corporate officer making claim:
  28. @491 Please state the street address of officer:
  29. @492 Please enter the state of officer's residence:
  30. @493 Please state the zip code of corporate officer:
  31. @494 Please state the title of corporate officer making claim:
  32. @495 Please enter the state where corporation is organized:
  33. #endif
  34. #if#4004
  35. @420 Please state the name of the agent making claim:
  36. @421 Please state the address of agent:
  37. @422 Enter the name of the claimant:
  38. @423 Enter city, state of residence of the cliamant:
  39. #endif
  40. #4005
  41. !430 Please state the amount due:
  42. @431/@431/@431 Please state the ground of liability:
  43. Goods/services sold but not paid for
  44. A promissory note
  45. KEY IN VALUE
  46. !432 Please state the principal amount of debt:
  47. !433 Please state the amount of any additional charges:
  48. @434/@434 Please state the reason for additional charges if any:
  49. Interest
  50. KEY IN VALUE
  51. @435 Please state due date, if debt not yet due:
  52. @436/@436 Please state date and court of judgment if any:
  53. None
  54. KEY IN VALUE
  55. @437/@437 Please state if there is any counterclaim or setoff:
  56. None
  57. KEY IN VALUE
  58. @438/@438 Security for the debt is:
  59. None
  60. KEY IN VALUE
  61. @439/@439/@439/@439 State basis for priority:
  62. None
  63. Wages
  64. Deposit made by a consumer
  65. KEY IN VALUE
  66.