home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Share Gallery 1 / share_gal_1.zip / share_gal_1 / HD / HD022A.ZIP / LHARC1.EXE / 5910.ARM < prev    next >
Text File  |  1991-06-27  |  2KB  |  69 lines
  1. /* Durable family power of attorney */
  2.  DURABLE FAMILY POWER OF ATTORNEY OF @001
  3.  
  4.  
  5.      I, @001, herewith appoint:
  6.  
  7. NAME: @002
  8.  
  9.  
  10. ADDRESS: @003
  11.  
  12. @004
  13.  
  14. who has the following relationship to me:
  15.  
  16. @005
  17.  
  18.  
  19. to act as my attorney in fact with the following powers, and
  20. should @002, be unable to perform this duty I appoint @006, who 
  21. has the following relationship to me: @007, as substitute 
  22. attorney in fact.
  23.  
  24.  
  25. 1. To make decisions in the event of my incapacity as to my 
  26. health care. In specific, it is my long standing desire that 
  27. should I ever have a terminal condition that I be allowed to die
  28. naturally, and without the administration of medical treatment 
  29. which will simply prolong the dying process. To this end, my
  30. attorney shall have the power to authorize any medical care
  31. facility in which I may be a patient and to authorize any doctor
  32. who may be treating me to withdraw or withhold any and all
  33. medical procedures and medications which my attorney in fact
  34. deems necessary to withhold or omit in order to effectuate my
  35. intention should I ever have a terminal condition. Although not
  36. stated as limitations my attorney may agree to the placing of an
  37. order on my medical records which provides that should I have
  38. cardiopulmonary arrest that no efforts be made to resuscitate me,
  39. may agree to withdraw all medical or surgical care or
  40. intervention other than care which will solely provide me with
  41. comfort and freedom from pain and may also, to the extent allowed
  42. by applicable law in the jurisdiction in which I may be during my
  43. terminal illness, also consent to the cessation of feeding and
  44. hydration.
  45.  
  46.  
  47. 2. I further authorize my attorney in fact to release any and all
  48. doctors and medical facilities, together with their agents and 
  49. employees from any and all civil liability which might result
  50. from their withholding or withdrawing medical treatment at the
  51. request of my attorney in fact in implementing my wishes.
  52.  
  53.  
  54. 3. It is my desire that this power of attorney shall be construed
  55. by all who may have occasion to review or to rely upon the same
  56. to grant the broadest power to my attorney in fact that is
  57. lawful.
  58.  
  59.  
  60. 4. This power of attorney is executed in conformity with the
  61. Uniform Durable Power of Attorney Act. This power of attorney
  62. shall continue in effect despite my incapacity, mental or
  63. physical incompetence or inability to act.
  64.  
  65.  
  66.  
  67.  
  68. Date: ________________________________________________________
  69.