home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Media Share 9 / MEDIASHARE_09.ISO / wp / jmpr12.zip / ORD_FORM.TXT < prev    next >
Text File  |  1993-03-31  |  3KB  |  100 lines
  1. ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
  2. + TOTAL SYSTEM SOLUTIONS, INC.                                 +
  3. + 1530 East 18th Street, Brooklyn NY 11230                     +
  4. + Voice: 718-375-2997 FAX: 718-375-6261 CompuServe: 70154,2463 +
  5. ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
  6.  
  7. #################
  8. ## TEXT JUMPER ##
  9. #################
  10.  
  11.  
  12. Registration & Order Forms 
  13. ***************************
  14. Please complete & send this form along with payment. 
  15. You may print and send via regular mail or Fax. Or if
  16. you prefer, send this text file via e-mail.
  17.  
  18.  
  19. From what source did you receive your copy of Text Jumper?
  20. ----------------------------------------------------------
  21.  
  22. [ ] CompuServe  Forum Name: ________________________________
  23.  
  24. [ ] BIX  [ ] Genie  [ ] AOL  [ ] Other BBS ___________________________
  25.  
  26. [ ] Catalog ______________________  [ ] Other _________________________
  27.  
  28.  
  29. Name:  ________________________________________________
  30.  
  31. Company: _______________________________________________
  32.  
  33. Title: _________________________________________________
  34.  
  35. Street:  _______________________________________________
  36.  
  37. City: __________________________________________________
  38.  
  39. State: ________________________   ZIP: __________________
  40.  
  41. Country: ________________________________________________
  42.  
  43.  
  44. HOME PHONE: ________________________________
  45.              (include area/country code)
  46.  
  47. WORK PHONE: ________________________________
  48.  
  49. FAX: _______________________________________
  50.  
  51. E-Mail Service:______________________ E-Mail Address:______________________
  52.          
  53.  
  54. #############
  55. ## PAYMENT ##
  56. #############
  57.  
  58. Text Jumper Registration Fee:  $14.95
  59.  
  60.  
  61. Date Ordered:  Month ________  Day _____  Year ______
  62.  
  63. Credit Card Orders 
  64. ------------------  
  65. Credit card orders may be sent via mail, E-Mail, FAX, or telephone.
  66.    
  67.  
  68. Please Check:  [ ] MasterCard  [ ] Visa   
  69.                                                     
  70. Credit Card Number:  _________________________________
  71.                      
  72. Expiration Date:  Month __________  Year _____________
  73.  
  74.  
  75. Name As It Appears On Card: _________________________________________
  76.  
  77.  
  78. Cardholder's Signature:  ____________________________________________
  79.                           
  80.  
  81. ______ Number of Copies @ 14.95 per Copy = $ ___________
  82.   
  83.    New York State residents add Sales Tax: $ ___________
  84.                                                     
  85.                  Total Amount Authorized:  $ ___________
  86.  
  87.  
  88. Checks or Money orders
  89. -----------------------
  90. Please make checks and money orders payable to: 
  91. Total System Solutions, Inc.
  92. (Payments should be made in U.S. currency only.)
  93.  
  94.  
  95. ______ Number of Copies @ 14.95 per Copy = $ ___________
  96.  
  97.    New York State residents add Sales Tax: $ ___________
  98.                                                     
  99.                    Total Amount Enclosed:  $ ___________
  100.