home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Media Share 9 / MEDIASHARE_09.ISO / sunrise / pcyatzee.zip / CCORDER.FRM next >
Text File  |  1992-04-01  |  2KB  |  50 lines
  1.                  Sunrise Door/Game Software Registration Form
  2.                     
  3.                     Credit Card Payment Supplemental Form
  4.               
  5.                 (MUST BE ATTACHED TO REGULAR REGISTRATION FORM)
  6.          
  7.  
  8.                        [ ] VISA       [ ] Master Card  
  9.  
  10.    
  11.          Card Number:  _____ _____ _____ _____     Exp. Date:  _______
  12.  
  13. **** PLEASE READ: The name MUST be the name, as it appears on the Credit Card.
  14.                   The Address info MUST be the address the Credit Card company
  15.                   uses to mail you your monthly bill. You MUST include a home
  16.                   telephone number AND a work telephone number.
  17.  
  18.  
  19.          Name: _______________________________________________________
  20.  
  21.          Address: ____________________________________________________
  22.  
  23.          City: _______________________________________________________
  24.  
  25.          State / Country: ____________________________________________
  26.  
  27.          Zip / Postal Code: __________________________________________
  28.  
  29.          Home Phone (xxx-xxx-xxxx):___________________________________
  30.  
  31.          Work Phone (xxx-xxx-xxxx):___________________________________
  32.  
  33. NOTE: Everything MUST be filled in and the form signed! NO EXCEPTIONS!
  34.       Use of false information is a Federal crime and will be prosecuted to 
  35.       the full extent of the law, regardless of the size of the transaction.
  36.       You will be responsible for any fees charged back to me due to any
  37.       mis-use of the card (similar to a bounced check.. approx. $25.00)!!!!
  38.  
  39.    *  A surcharge of 5% will be added to the total registration for all
  40.       Credit Card orders!
  41.  
  42.  
  43.   **  ALL Credit Card charges will appear on your monthly Credit Card bill
  44.       as having originated from  "Sunrise Door Software".  Be sure to make
  45.       note of this !!!!!
  46.  
  47.          Signature:  _________________________________________________
  48.  
  49. 04/01/92
  50.