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Text File  |  2006-04-04  |  2KB  |  64 lines
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  3.  
  4. AUTOMATIC CREDIT CARD BILLING SERVICE AGREEMENT
  5.  
  6. Zipcon Internet Services
  7. PMB 122
  8. 6910 Roosevelt Way NE
  9. Seattle, WA  98115
  10.  
  11. 206-524-0612
  12. 206-523-4559 Fax
  13.  
  14.  
  15. Please fill out and sign this form, then send via US mail or fax to
  16. Zipcon to begin using the automated billing service.  You will no
  17. longer have to remember to pay your bill to Zipcon each billing period.
  18. The payment will be made from your Visa or MasterCard automatically.
  19.  
  20. You can cancel the automated billing service at any time by calling
  21. Zipcon and giving your name and credit card number.
  22.  
  23. A monthly or quarterly email receipt will continue to be emailed to
  24. you after each charge to your credit card.
  25.  
  26. Please indicate billing amount:
  27.  
  28. _____ $19.95 Monthly DSL or Dial-up account
  29. _____ $54.95 Quarterly DSL or Dial-up account
  30. _____ Other, please fill in amount: ________________________
  31.  
  32.  
  33. Date: ____________
  34.  
  35. Contact Name: _____________________________
  36.  
  37. Phone: (______) ______________
  38.  
  39. E-mail address: ___________________________
  40.  
  41. Charge my credit card:
  42.  
  43. Visa ____  MasterCard ____
  44.  
  45. Card No: ________ ________ ________ ________  Exp date:  ____/____
  46.  
  47. Billing Name: _____________________________________
  48.  
  49. Billing Address: __________________________________
  50.  
  51. City: _________________ State: ____ Zip: __________
  52.  
  53. Signature: ________________________________________
  54.  
  55.  
  56. Please send via US postal mail to:
  57.  
  58. Zipcon
  59. PMB 122
  60. 6910 Roosevelt Way NE
  61. Seattle, WA  98115
  62.  
  63. Or fax to (206)523-4559
  64.