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Text File  |  1990-12-14  |  640b  |  11 lines
  1. #6150
  2. @001 Please state the name of the declarant revoking:
  3. @002 Please state the month, date the living will was signed:
  4. @003 Please state the year the living will was signed:
  5. @004 Please state the declarant's social security number:
  6. @005 Please state the street address of the declarant:
  7. @006 Please state the city, state of the declarant:
  8. @007 Please state the State where executed:
  9. @008 Please state the County where executed:
  10. @011 Please state the name of the attorney:
  11. @012 Please state the name of the substitute attorney: