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Text File  |  1995-01-08  |  1KB  |  46 lines
  1. PD Profi Z÷ttlein GmbH        Tel:   08432-1296
  2. Schulstr. 13            Fax:   08432-8674
  3. 86666 Burgheim            CIS:   100326,53
  4. Deutschland
  5.  
  6.  
  7. Name:_______________________________________________________________
  8.  
  9. Adresse:___________________________________________________________
  10.  
  11. Stadt:_________________________________________ PLZ:________________
  12.  
  13. Tel:_____________________________ Fax:______________________________
  14.  
  15. EMail:___________________________
  16.  
  17.  
  18. JA! Ich m÷chte meine pers÷hnliche Registriernummer
  19. fⁿr Dave Dude 95, Release 2 erwerben:
  20.  
  21. Registrier# fⁿr Dave Dude 95, Release 2................._________
  22.     (vor dem 31. MΣrz 1995 DM 29,- dannach DM 39,-)
  23.  
  24. Porto/Verpackung pauschal...............................  DM 10,-
  25.  
  26. Bei Nachnahme-Versand zusΣtzlich DM 5,-................._________
  27.  
  28.                         Gesamtsumme:_________
  29.  
  30.  
  31. Ich zahle per [ ] Nachnahme oder [ ] Eurocheque(liegt bei) oder
  32.  
  33.  
  34. [ ] Lastschrift: Kontoinhaber:___________________________________
  35.  
  36. Konto#:__________________ BLZ:__________________ Bank:___________
  37.  
  38.  
  39. [ ] VISA oder [ ] MC/Eurocard oder [ ] AmEx
  40.  
  41. Karten#:    __ __ __ __   __ __ __ __   __ __ __ __   __ __ __ __
  42.  
  43. gⁿltig bis: __ __ / __ __  Karteninhaber: _______________________
  44.  
  45.  
  46. Datum:___________ Unterschrift(evtl. Eltern):____________________