Antrag zum Internet-Shuttle

Bitte drucken Sie dieses Dokument einmal aus und geben Sie dann Ihre Daten ein. Kreuzen Sie nur die für Sie zutreffenden Positionen an. Unterschreiben Sie bitte an den entsprechenden Stellen und schicken Sie uns dieses Formular per Fax oder per Post. Sie erhalten dann eine von uns unterschriebene Kopie zurück. Lesen Sie bitte unsere AGB genau durch.

Die Firma: ______________________________________________________________

Anschrift: ______________________________________________________________

Tel./Fax: _______________________________________________________________

bisherige E-Mail-Adresse: _______________________________________________

beantragt bei der Firma Multiscan Multimedia Marianne Greßler,
Fuhrmannstraße 18, D-98528 Goldlauter (kurz:MSMM) die Einrichtung eines
virtuellen Servers ("Internet-Shuttle") entsprechend der AGB von MSMM
für DM 179,- monatlich (zzgl. MwSt.).

Gewünschte Domain (in der Form "Firma.com", "Firma.org" oder "Firma.de"):


__________________ oder ____________________ oder _______________________
(bitte mind. 3 Varianten in der Reihenfolge der Wichtigkeit angeben!)
Beachten Sie bitte, daß bei einer deutschen Domain ("Firma.de") monatlich
DM 50,- hinzuzurechnen sind.

Wir möchten folgendes Paßwort (mind. 4-stellig):_________________________

__ Wir möchten unseren Server untervermieten (zusätzlich DM 100,- mtl.)

Die Zahlung erfolgt

__ auf Rechnung (bitte AGB, Abschnitt "Zahlungsbedingungen" beachten!)

__ durch Einzugsermächtigung vom Konto

   _________________ bei __________________________, BLZ ________________
   
__ durch Zahlung mit Kreditkarte
   o VISA       o EuroCard       o MasterCard       o Diners
   
   Kreditkartennummer:_______________________________, gültig bis: ______

   Die Karte gehört:_____________________________________________________

Wir erkennen hiermit die zugehörigen AGB und diesen Vertrag an und
bestätigen dies mit folgender Unterschrift:





______________________________          _________________________________
(Datum, Antragsteller)                  (Datum, Multiscan Multimedia)