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Text File  |  1991-06-27  |  2KB  |  98 lines
  1. /* Here's a revocation of living will.*/
  2.  
  3.  
  4.         REVOCATION OF LIVING WILL
  5.  
  6.  
  7.  
  8. STATE OF @007)
  9.  
  10.  
  11. COUNTY OF @008)
  12.  
  13.  
  14.  
  15.     WHEREAS, on @002, @003, I, @001, executed a "living will"
  16. (or a similar document styled as a "declaration" or "directive 
  17. to physicians") which provided that upon a terminal diagnosis, 
  18. and my inability to communicate decisions regarding the course of 
  19. my treatment to my physicians, that no extraordinary means be
  20. used to simply prolong my life.
  21.  
  22.  
  23.     At this time, and after mature reflection, I have
  24. determined that I do not desire for this instrument to have
  25. further effect, and I therefore revoke the same.
  26.  
  27.  
  28.  
  29. Dated: __________________________________
  30.  
  31.  
  32.  
  33.  
  34.  
  35.                 ________________________________________________
  36.  
  37.                 Declarant: @001
  38.  
  39.                 Address: @005
  40.  
  41.                          @006
  42.  
  43.  
  44.                 Social Security Number: @004
  45.  
  46.  
  47.  
  48.     I/We, the undersigned witnessed the Declarant sign
  49. this instrument and believe him or her to be of sound mind.
  50.  
  51.  
  52.  
  53.  
  54.                 ________________________________________________
  55.  
  56.                 Witness:
  57.  
  58.  
  59.                 Address:
  60.  
  61.  
  62.  
  63.  
  64.  
  65.                 ________________________________________________
  66.  
  67.                 Witness:
  68.  
  69.  
  70.                 Address:
  71.  
  72.  
  73.  
  74. STATE OF @007
  75.  
  76.  
  77. COUNTY OF @008
  78.  
  79.  
  80.  
  81.     Before me, the undersigned Notary Public personally appeared
  82.  
  83. @001, and the witnesses above, who all acknowledged
  84.  
  85. that they executed this instrument freely and willingly for the
  86.  
  87. purposes therein stated.
  88.  
  89.  
  90.  
  91.  
  92.  
  93.                  ________________________________________________
  94.  
  95.                  Notary Public
  96.  
  97.                  My commission expires:
  98.