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Text File  |  1991-06-27  |  2KB  |  65 lines
  1.  
  2.  
  3.  
  4. 5. I reserve the right to give current medical directions to 
  5. physicians and other providers of medical services so long as I 
  6. am able, even though these directions may conflict with the above
  7. written directive that life-sustaining procedures be withheld or
  8. withdrawn.
  9.  
  10.  
  11. 6. I understand the full import of this directive and I am 
  12.  
  13. emotionally and mentally competent to make this directive.
  14.  
  15.     
  16.  
  17.     Signed _________________________________________________
  18.  
  19.  
  20. City, County and State of Residence:
  21.  
  22.     We witnesses certify that each of us is 18 years of age
  23.  
  24. or older and each personally witnessed the declarant sign or
  25.  
  26.  
  27. direct the signing of this directive; that we are acquainted with
  28.  
  29. the and believe him to be of sound mind; that the declarant's 
  30.  
  31.  
  32. desires are as expressed above; that neither of us is a person
  33.  
  34. who signed the above directive on behalf of declarant; that we
  35.  
  36. are not related to the declarant by blood or marriage, nor are 
  37.  
  38.  
  39. we entitled to any portion of the decedent's estate of according
  40.  
  41. to the laws of intestate succession of this state, or under any
  42.  
  43. will or codicil of declarant; that we are not directly financial-
  44.  
  45. ly responsible for declarant's medical care; and that we are not
  46.  
  47. agents of any health care facility in which the declarant may be
  48.  
  49. a patient at the time of signing of this directive.
  50.  
  51.  
  52.  
  53.  
  54. Witness      ___________________________________________________
  55.  
  56. Address:
  57.  
  58.  
  59.  
  60.  
  61. Witness:    ____________________________________________________
  62.  
  63. Address:
  64.  
  65.