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Text File  |  1991-06-27  |  3KB  |  114 lines
  1. /* North Carolina form*/
  2. DECLARATION OF A DESIRE FOR A NATURAL DEATH AS PROVIDED
  3. BY NORTH CAROLINA G.S. 90-321
  4.  
  5.  
  6.     I, @001,  being of sound mind, desire that my life not
  7. be prolonged by extraordinary means if my condition is
  8. determined to be terminal and incurable. I am aware and
  9. understand that this writing authorizes a physician to withhold
  10. or discontinue extraordinary means.
  11.  
  12.  
  13.  
  14. This the ______________ day of ___________________ 19______
  15.  
  16.  
  17.  
  18.  
  19.  
  20. ________________________________________________
  21.  
  22. SIGNATURE-- @001
  23.  
  24.  
  25.     I hereby state that the declarant, @001,
  26. being of sound mind signed the above declaration in my presence
  27. and that I am not related to the declarant by blood or marriage
  28. and that I do not know or have a reasonable expectation that
  29. I would be entitled to any portion of the estate of the
  30. declarant, under any existing will or codicil of the declarant,
  31. or as an heir under the Intestate Succession Act if the
  32. declarant died on this date without a will. I also state that I
  33. am not the declarant's attending physician or an employee of
  34. the declarant's attending physician or an employee of a health
  35. facility in which the declarant is a patient or an employee of a
  36. nursing home or any group-care home where the declarant resides.
  37. I further state that I do not now have any claim against the
  38. declarant.
  39.  
  40.  
  41.  
  42.  
  43. Witness
  44.  
  45.  
  46.  
  47. ____________________________________________________________
  48.  
  49.  
  50.  
  51. Witness
  52.  
  53.  
  54.  
  55.  
  56. ____________________________________________________________
  57.  
  58.  
  59.  
  60.  
  61.                          Certificate
  62.  
  63. I, _____________________________________________(state if Clerk
  64.  
  65.  
  66. of Superior Court or Deputy Clerk or Notary Public) for
  67.  
  68.  
  69. _________________________________ County, hereby certify that
  70. @001, the declarant, appeared before me and swore to me and to
  71. the witnesses in my presence that this instrument is his
  72. Declaration Of A Desire for A Natural Death, and that he
  73. willingly and voluntarily made and executed it as his free act
  74. and deed for the purposes expressed in it, I further certify
  75.  
  76.  
  77. that __________________________________  and
  78.  
  79.  
  80.  
  81. __________________________ witnesses, appeared before me and
  82. swore that they witnessed @001, declarant, sign the attached
  83. declaration, believing him to be of a sound mind; and also swore
  84. that at the time they witnessed the declaration (i) they were not
  85. related within the third degree to the declarant or to the
  86. declarant's spouse, and (ii) they did not know or have a
  87. reasonable expectation that they would be entitled to any
  88. portion of the estate of the declarant upon the declarant's death
  89. under any will of the declarant or codicil thereto then existing
  90. or under the Intestate Succession Act as it provides at that
  91. time, and (iii) they were not a physician attending the declarant
  92. or an employee of an attending physician or an employee of a
  93. health facility in which the declarant was a patient or an
  94. employee of a nursing home or any group-care home in which the
  95. declarant resided, and (iv) they did not have a claim against the
  96. declarant. I further certify that I am satisfied as to the
  97.  
  98.  
  99. genuineness and due execution of the declaration. This the _____
  100.  
  101.  
  102. _____ of ______________, 19______.
  103.  
  104.  
  105.  
  106.  
  107.  
  108. ________________________________________________
  109.  
  110.  
  111. Title: ____________________________________
  112.  
  113.  
  114. County of @002