home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Monster Media 1994 #1 / monster.zip / monster / VIRUS / VDS30J.ZIP / ORDERFRM.TXT < prev    next >
Text File  |  1994-03-14  |  2KB  |  47 lines
  1.                         VDS Advanced Research Group
  2.                               P.O. Box 9393
  3.                         Baltimore, MD 21228, U.S.A.
  4.  
  5.                              VDS Order Form
  6.                                                                        
  7.                                                 Date: ___/___/_____
  8.  
  9. Name:________________________________________________________________
  10.  
  11. Address:_____________________________________________________________
  12.        
  13.         ________________City: ____________ State: _____ Zip:_________
  14.  
  15. Phone:  (      )        -                      (      )       -      
  16.  
  17. Contact Person:______________________________________________________
  18.  
  19. License Type:    ( ) Personal    ( ) Academic    ( ) Business
  20.  
  21. Number of Copies:______________
  22.  
  23. Total Amount: $19.00 x ______ (No. of Copies) = ________  + $2.95 = _______
  24.  
  25. Payment Method:  ( ) Cash    ( ) Check    ( ) Money Order
  26.  
  27.      ( ) Credit Card
  28.          ( ) VISA  ( ) MasterCard  ( ) American Express  ( ) Discovery
  29.          Name on Credit Card:
  30.          Expiration Date:            Credit Card Number:
  31.  
  32. Recommended By:______________________________________________________
  33.  
  34. Comments:____________________________________________________________
  35.  
  36.          ____________________________________________________________
  37.          
  38.          ____________________________________________________________
  39.  
  40. * Fill in the blanks, include a money order (outside the U.S.) or check for
  41.   the total amount and mail it to our address at the top. Allow 2 weeks
  42.   for delivery. Mailing cash is acceptable but not recommended.
  43.   
  44. * To register by fax and pay using a major credit card, complete this form
  45.   and fax it to: (717) 846-2533. PA residents must add 6% sales tax.
  46.  
  47.