home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Monster Media 1994 #1 / monster.zip / monster / OS2 / PCONF180.ZIP / REGISTER.TXT < prev    next >
Text File  |  1994-01-25  |  2KB  |  54 lines
  1.                   Phantom Teleconference System
  2.                         Registration Form
  3.  
  4.  
  5.      Please fill out all of the below information.  Please print,
  6. and be case sensitive in your name, as it will reflect your
  7. registration number.  Once the form is completed, please mail it
  8. along with your registration fee to the below address.
  9.  
  10.  
  11. First Name:____________________  Last Name:______________________
  12.  
  13. Address:_________________________________________  Apt:__________
  14.  
  15. City:_______________________  Province:__________  Zip:__________
  16.  
  17. Voice Number:__________________  Fax Number:_____________________
  18.  
  19. BBS Name:______________________  Your Alias:_____________________
  20.  
  21. Number Of Nodes:______  Baud Rates (min & max):__________________
  22.  
  23. BBS Numbers:_____________________________________________________
  24.  
  25. Registration Type (check one):
  26.  
  27.           [ ]  1- 5  Nodes $ 35.00   [ ]  6-16 Nodes $ 60.00
  28.           [ ] 17-32  Nodes $ 80.00   [ ] 33-64 Nodes $ 90.00
  29.           [ ] 65-100 Nodes $120.00   [ ] 100 + Nodes $200.00
  30.  
  31. Disk Size Preferred (check one): [ ] 3.5"  or  [ ] 5.25"
  32.             Density (check one): [ ] High  or  [ ] Low
  33.  
  34. Please specify information on the system or network that PHTConf
  35. is to be used on:
  36.  
  37. _________________________________________________________________
  38. _________________________________________________________________
  39. _________________________________________________________________
  40. _________________________________________________________________
  41.  
  42. Send this form along with a cheque or money order to:
  43.  
  44.                         Phantom Software
  45.                       Attn: Brian Altenpohl
  46.                    17 Van Order Drive  #6-301
  47.                    Kingston, Ontario  K7M-1B5
  48.  
  49. Make all cheques and money orders payable to Brian Altenpohl.
  50.      Please sign below if to your knowledge the above information
  51. is correct.
  52.  
  53.                                    ____________________________
  54.                                           Your Signature