home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Monster Media 1994 #1 / monster.zip / monster / BBS_UTIL / VBACK626.ZIP / REGISTER.FRM < prev    next >
Text File  |  1994-02-16  |  754b  |  33 lines
  1.  
  2.  VBACKUP Registration Form
  3.  -------------------------
  4.  
  5.  Send to Jason Doerrer
  6.          9240 Harold
  7.          St. Louis, MO  63134
  8.  
  9.                                              Date:  /  / 
  10.  
  11.  
  12.  Real Name:_________________________________________________
  13.                 Last  Name          First Name
  14.  
  15.  Address:___________________________________________________
  16.  
  17.  City:_______________           State:__     Zip Code:_________
  18.  
  19.  
  20.  VBACKUP Verison:___    VNET Node:____________
  21.  
  22.  BBS Name:___________________      BBS Phone:___________________
  23.  
  24.  
  25.  [ ] Check      [ ] Money Order
  26.  [ ] Cash
  27.  
  28.  For $15.00 registration liftime!
  29.  
  30.  Signature:_____________________
  31.  
  32. By Visa or MasterCard: Virtual Technologies (210)787-2443  (VOICE)
  33.