home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Der Mediaplex Sampler - Die 6 von Plex / 6_v_plex.zip / 6_v_plex / DISK5 / DOS_25 / PMJPG142.ZIP / ORDER.FRM next >
Text File  |  1993-09-04  |  2KB  |  50 lines
  1.  
  2.                          WinJPEG/PMJPEG ORDER FORM
  3.  
  4.     Name    ___________________________________________________________
  5.  
  6.     Address ___________________________________________________________
  7.  
  8.     City    __________________________ State _________ ZIP ____________
  9.  
  10.     Country (if outside US) ___________________________________________
  11.  
  12.     Phone Number (optional) __________________  Circle:  home  or  work
  13.  
  14.     Email Address (optional) __________________________________________
  15.  
  16.     Circle Type of Email Address:  Internet  or  Compuserve
  17.  
  18.     Circle Program You Are Registering (optional):  WinJPEG  or  PMJPEG
  19.  
  20.     Version of Program You Are Registering (optional) _________________
  21.  
  22.     Place Where You Found Program (optional) __________________________
  23.  
  24.      
  25.   PMJPEG for OS/2 2.x Registration Fee ($20.00 US)                  ______
  26.   WinJPEG for Windows 3.x Registration Fee  ($20.00 U.S.)           ______
  27.   WinJPEG Update Fee from any registered version  ($5.00 U.S.)      ______
  28.  
  29.   5% Sales Tax  (MA residents only)                                 ______
  30.   Shipping and Handling                                             ______
  31.  
  32.     Shipping (check one):  __  E-mail (no additional charge)
  33.                            __  US residents (add $4 U.S.)
  34.                            __  Non-US residents (add $8 U.S.)
  35.  
  36.     Choose Disk Size (check one if you did not select "E-mail" above):
  37.                      __  4  5 1/4" DS/DD (360K) disks
  38.                      __  2  3 1/2" DS/DD (720K) disks
  39.                      __  1  3 1/2" DS/HD (1.44 Mb) disk
  40.  
  41.   Total Enclosed                                                    ______
  42.    (Payment must be in U.S. cash or U.S. funds drawn from a U.S. bank)
  43.  
  44.  
  45.  Mail to:  Norman Yee             Internet Address: nyee@osiris.ee.tufts.edu
  46.            58 Chandler St.                          kenyee@ksr.com
  47.            Boston, MA 02116
  48.  
  49.                      *** Thank you for your order! ***
  50.