home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Collection of Hack-Phreak Scene Programs / cleanhpvac.zip / cleanhpvac / NU_716.ZIP / REGISTER.FRM < prev    next >
Text File  |  1995-07-15  |  3KB  |  87 lines
  1. ----------------------------------------------------------------------------
  2.                     Equinox Software Products Order Form
  3. ----------------------------------------------------------------------------
  4.  
  5. Make your checks or money orders payable to: Bill Masuka
  6. and send it along with this form to:  Bill Masuka
  7.                                       4715 South Springfield
  8.                                       Chicago, Illinois 60632
  9.  
  10.  
  11. BBS Name: __________________________________________________________________
  12.           Above line must be exact for the Registration code is based on it.
  13.           (Upper, lower, or MiXED case as it does not matter)
  14.  
  15. Name: ______________________________________________________________________
  16.  
  17. Address: ___________________________________________________________________
  18.  
  19. City: _________________________ State: ________________ Zip Code: __________
  20.  
  21. Voice Phone: (_____) _____-_______        Data Phone:  (_____) _____-_______
  22.  
  23. Login Password: ___________________________________________________
  24.                 (minimum of 6 characters, maximum of 13 characters)
  25.  
  26. Below are the current available products:
  27.  
  28. Description                        Version    Cost (each)           Total
  29. ----------------------------------------------------------------------------
  30. NuScan............................. v7.15 .... $10.00 ........... __________
  31. Turbo Login........................ v1.10 .... $10.00 ........... __________
  32. File Requestor..................... v1.00 .... $10.00 ........... __________
  33. PCBoard Tutorial................... v1.51 .... $20.00 ........... __________
  34.  
  35. Entire Package
  36. (all PPE's) ...................................$40.00 ........... __________
  37. (Your savings: $10.00!)
  38.  
  39. Sub-total                                                         __________
  40.  
  41. Delivery Costs (pick one):
  42.      Uploaded to you                                    $2.00     __________
  43.      By US Mail (3.5" HD disk, with all recent PPE's)   $5.00     __________
  44.      You call and pick up (must provided name/password)  Free     __________
  45.  
  46. Grand Total                                                       __________
  47.  
  48.  
  49. (You may also register via credit card. The page below will cover credit card
  50. orders. Include both pages if you wish to pay by credit card. You may also pay
  51. online via credit card and get your registration codes within 24 hours.)
  52.  
  53.  
  54. ----------------------------------------------------------------------------
  55.                Equinox Software Products Credit Card Order Form
  56. ----------------------------------------------------------------------------
  57.  
  58. _______________________________________
  59.  Name as it appears on the Credit Card
  60.  
  61. Credit Card Type:
  62.  
  63.   _____ Visa
  64.  
  65.   _____ MasterCard
  66.  
  67.   _____ Discover
  68.  
  69.   _____ American Express
  70.  
  71. ___________________________________________________________________
  72.  Credit Card Number
  73.  
  74. _______ / _______
  75.  Expiration Date
  76.  
  77. _____________________________
  78.  Amount to be billed on card
  79.  
  80. _______________________________________
  81.   Signature
  82.  
  83.  
  84. (Any false information provided will be given to the proper authorities for
  85.  credit card fraud is not tolerated!)
  86.  
  87.