home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ CD Direkt 1995 #3 / _.ISO / cdd / info / lube / katalog / anmeld.txt < prev    next >
Text File  |  1995-02-01  |  3KB  |  60 lines
  1. Anmeldeformular ShareLine-BBS
  2. ─────────────────────────────
  3.  
  4. Bitte tragen Sie mich in das Verzeichnis der registrierten Benutzer der
  5. ShareLine BBS ein.
  6.  
  7.  
  8. Name   :                      Vorname  :
  9.  
  10. Strasse:                      PLZ/Ort  :
  11.  
  12. Telefon:                      Geb.Datum:
  13.  
  14.  
  15. ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
  16. │Zahlungsweise                                                               │
  17. │Private User       monatlich     1/4 jaehrl.   1/2 jaehrl.    jaehrl.       │
  18. ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
  19. │( ) Rechnung       ( ) 20,00 DM  ( ) 54,00 DM  ( )  96,00 DM  ( ) 168,00 DM │
  20. ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
  21. │( ) Lastschrift    ( ) 14,00 DM  ( ) 37,80 DM  ( )  67,20 DM  ( ) 117,60 DM │
  22. │                                                                            │
  23. │    Bankname:                   BLZ:               KontoNr.:                │
  24. ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
  25. │( ) Kreditkarte    ( ) 14,00 DM  ( ) 37,80 DM  ( )  67,20 DM  ( ) 117,60 DM │
  26. │                                                                            │
  27. │    Kartenart:               Kartennummer:             Gueltig bis:         │
  28. └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
  29. ( ) Ich erhalte den Rabatt für C.F.C.-Clubmitglieder
  30.  
  31.     Meine Mitgliedsnummer lautet:
  32.  
  33.  
  34. ( ) Zugang zu den Bereichen fuer Erwachsene (Ausweiskopie liegt bei)
  35.  
  36.  
  37. ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
  38. │Zahlungsweise                                                               │
  39. │Gewerbliche User   monatlich     1/4 jaehrl.   1/2 jaehrl.    jaehrl.       │
  40. ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
  41. │( ) Rechnung       ( ) 55,00 DM  ( ) 148,50 DM ( ) 264,00 DM  ( ) 462,00 DM │
  42. ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
  43. │( ) Lastschrift    ( ) 50,00 DM  ( ) 135,00 DM ( ) 240,00 DM  ( ) 420,00 DM │
  44. │                                                                            │
  45. │    Bankname:                   BLZ:               KontoNr.:                │
  46. ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
  47. │( ) Kreditkarte    ( ) 50,00 DM  ( ) 135,00 DM ( ) 240,00 DM  ( ) 420,00 DM │
  48. │                                                                            │
  49. │    Kartenart:               Kartennummer:             Gueltig bis:         │
  50. └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
  51.  
  52. Die Teilnahmebedingungen erkenne ich mit meiner Unterschrift an.
  53.  
  54.  
  55. Datum:                 Unterschrift:
  56.  
  57.  
  58.                        Unterschrift des Kontoinhabers:
  59.                        (wenn nicht eigenes Konto)
  60.