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Text File  |  1993-10-27  |  24KB  |  470 lines
  1. Health Security Act
  2. Title X
  3. TITLE X_COORDINATION OF MEDICAL PORTION OF WORKERS COMPENSATION
  4. AND AUTOMOBILE INSURANCE
  5.  
  6.  
  7. table of contents of title
  8.  
  9.  
  10. Subtitle A_Workers Compensation Insurance
  11. Sec._10000._Definitions.
  12. Part 1_Health Plan Requirements Relating to Workers Compensation
  13. Sec._10001._Provision of workers compensation services.
  14. Sec._10002._Payment by workers compensation carrier.
  15. Part 2_Requirements of Participating States
  16. Sec._10011._Coordination of specialized workers compensation
  17. providers.
  18. Sec._10012._Preemption of State laws restricting delivery of
  19. workers compensation medical benefits.
  20. Sec._10013._Development of supplemental schedule.
  21. Sec._10014._Construction.
  22. Part 3_Application of Information Requirements; Report on Premium
  23. Reductions
  24. Sec._10021._Application of information requirements.
  25. Sec._10022._Report on reduction in workers compensation premiums.
  26. Part 4_Demonstration Projects
  27. Sec._10031._Authorization.
  28. Sec._10032._Development of work-related protocols.
  29. Sec._10033._Development of capitation payment models.
  30. Subtitle B_Automobile Insurance
  31. Sec._10100._Definitions.
  32. Part 1_Health Plan Requirements Relating to Automobile Insurance
  33. Sec._10101._Provision of automobile insurance medical benefits
  34. through health plans.
  35. Sec._10102._Payment by automobile insurance carrier.
  36. Part 2_Requirement of Participating States
  37. Sec._10111._Development of supplemental schedule.
  38. Sec._10112._Construction.
  39. Part 3_Application of Information Requirements.
  40. Sec._10121._Application of information requirements.
  41. Subtitle C_COMMISSION ON INTEGRATION OF HEALTH BENEFITS
  42. Sec._10201._Commission.
  43. Subtitle D_Federal Employees' Compensation Act
  44. Sec._10301._Application of policy.
  45. Subtitle E_Davis-Bacon Act and Service Contract Act
  46. Sec._10401._Coverage of benefits under Health Security Act.
  47. Subtitle F_Effective Dates
  48. Sec._10501._Regional alliances.
  49. Sec._10502._Corporate alliances.
  50. Sec._10503._Federal requirements.
  51. Title X, Subtitle A
  52. Subtitle A_Workers Compensation Insurance
  53. SEC. 10000. DEFINITIONS.
  54. __In this subtitle:
  55. __(1) Injured worker._The term ``injured worker'' means, with
  56. respect to a health plan, an individual enrolled under the plan
  57. who has a work-related injury or illness for which workers
  58. compensation medical benefits are available under State law.
  59. __(2) Specialized workers compensation provider._The term
  60. ``specialized workers compensation provider'' means a health care
  61. provider that specializes in the provision of treatment relating
  62. to work-related injuries or illness, and includes specialists in
  63. industrial medicine, specialists in occupational therapy, and
  64. centers of excellence in industrial medicine and occupational
  65. therapy.
  66. __(3) Workers compensation medical benefits._The term ``workers
  67. compensation medical benefits'' means, with respect to an
  68. enrollee who is an employee subject to the workers compensation
  69. laws of a State, the comprehensive medical benefits for
  70. work-related injuries and illnesses provided for under such laws
  71. with respect to such an employee.
  72. __(4) Workers compensation carrier._The term ``workers
  73. compensation carrier'' means an insurance company that
  74. underwrites workers compensation medical benefits with respect to
  75. one or more employers and includes an employer or fund that is
  76. financially at risk for the provision of workers compensation
  77. medical benefits.
  78. __(5) Workers compensation services._The term ``workers
  79. compensation services'' means items and services included in
  80. workers compensation medical benefits and includes items and
  81. services (including rehabilitation services and long-term care
  82. services) commonly used for treatment of work-related injuries
  83. and illnesses.
  84. PART 1_HEALTH PLAN REQUIREMENTS RELATING TO WORKERS COMPENSATION
  85. SEC. 10001. PROVISION OF WORKERS COMPENSATION SERVICES.
  86. __(a) Provision of Benefits._Subject to subsection (b)_
  87. __(1) Requirement for certain health plans._
  88. __(A) In general._Each health plan that provides services to
  89. enrollees through participating providers shall enter into such
  90. contracts and arrangements as are necessary (in accordance with
  91. subparagraph (B)) to provide or arrange for the provision of
  92. workers compensation services to such enrollees, in return for
  93. payment from the workers compensation carrier under section
  94. 10002.
  95. __(B) Provision of services._For purposes of this paragraph, a
  96. health plan provides (or arranges for the provision of) workers
  97. compensation services with respect to an enrollee if the services
  98. are provided by_
  99. __(i) a participating provider in the plan,
  100. __(ii) any other provider with whom the plan has entered into an
  101. agreement for the provision of such services, or
  102. __(iii) a specialized workers compensation provider (designated
  103. by the State under 10011), whether or not the provider is a
  104. provider described in clause (i) or (ii).
  105. __(2) Individual requirement._An individual entitled to workers
  106. compensation medical benefits and enrolled in a health plan
  107. (whether or not the plan is described in paragraph (1)(A)) shall
  108. receive workers compensation services through the provision (or
  109. arrangement for the provision) of such services by the health
  110. plan.
  111. __(3) Exceptions._
  112. __(A) Emergency services._Paragraphs (1) and (2) shall not apply
  113. in the case of emergency services.
  114. __(B) Electing veterans, military personnel, indians, and
  115. prisoners._Paragraphs (1) and (2) shall not apply in the case of
  116. an individual described in section 1004(b) and making an election
  117. described in such section.
  118. __(4) Use of specialized workers compensation providers._If a
  119. participating State has designated under section 10011
  120. specialized workers compensation providers with respect to one or
  121. more types of injuries or illnesses for a geographic area, either
  122. a health plan or an injured worker who has an injury or illness
  123. of such type may elect to provide or receive the benefits under
  124. this subsection through such a provider.
  125. __(b) Alternative Permitted._Subsection (a) shall not be
  126. construed as preventing an injured worker and a workers
  127. compensation carrier from agreeing that workers compensation
  128. services shall be provided other than by or through the health
  129. plan in which the worker is enrolled.
  130. __(c) Coordination._
  131. __(1) Designation of case manager._Each health plan shall employ
  132. or contract with one or more individuals, such as occupational
  133. nurses, with experience in the treatment of occupational illness
  134. and injury to provide case management services with respect to
  135. workers compensation services provided through the plan under
  136. this section.
  137. __(2) Functions of case manager._The health plan (through the
  138. case manager described in paragraph (1)) is responsible for
  139. ensuring that_
  140. __(A) there is plan of treatment (when appropriate) for each
  141. enrollee who is an injured worker designed to assure appropriate
  142. treatment and facilitate return to work;
  143. __(B) the plan of treatment is coordinated with the workers
  144. compensation carrier, the employer, or both;
  145. __(C) the health plan (and its providers) comply with legal
  146. duties and requirements under State workers compensation law; and
  147. __(D) if the health plan is unable to provide a workers
  148. compensation service needed to treat a work-related injury or
  149. illness, that the injured worker is referred (in consultation
  150. with the workers compensation carrier) to an appropriate
  151. provider.
  152. SEC. 10002. PAYMENT BY WORKERS COMPENSATION CARRIER.
  153. __(a) Payment._
  154. __(1) In general._Except as provided in subsection (b), each
  155. workers compensation carrier that is liable for payment for
  156. workers compensation services furnished by or through a health
  157. plan, regardless of whether or not the services are included in
  158. the comprehensive benefit package, shall make payment for such
  159. services.
  160. __(2) Use of regional alliance fee schedule._Such payment shall
  161. be made in accordance with the applicable fee schedule
  162. established under section 1322(c) or section 10013.
  163. __(b) Alternative Payment Methodologies._Subsection (a) shall not
  164. apply_
  165. __(1) in the case of a regional alliance or participating State
  166. that establishes an alternative payment methodology (such as
  167. payment on a negotiated fee for each case) for payment for
  168. workers compensation services; or
  169. __(2) in the case in which a workers compensation carrier and the
  170. health plan negotiate alternative payment arrangements.
  171. __(c) Limitation of Liability of Injured Worker._Nothing in this
  172. subpart shall be construed as requiring an injured worker to make
  173. any payment (including payment of any cost sharing or any amount
  174. in excess of the applicable fee schedule) to any health plan or
  175. health care provider for the receipt of workers compensation
  176. services.
  177. PART 2_REQUIREMENTS OF PARTICIPATING STATES
  178. SEC. 10011. COORDINATION OF SPECIALIZED WORKERS COMPENSATION
  179. PROVIDERS.
  180. __(a) In General._Each participating State shall coordinate
  181. access to specialized workers compensation providers on behalf of
  182. health plans, providing coverage to individuals residing in the
  183. State, under part 1.
  184. __(b) Optional Designation of Specialized Workers Compensation
  185. Providers._A participating State may designate such specialized
  186. workers compensation providers, as the State determines to be
  187. appropriate, to provide under part 1 workers compensation
  188. services that_
  189. __(1) are not included in the comprehensive benefit package, or
  190. __(2) are so included but are specialized services that are
  191. typically provided (as determined by the State) by specialists in
  192. occupational or rehabilitative medicine.
  193. Injured workers and health plans may elect to use such providers
  194. under section 10001(a)(4).
  195. SEC. 10012. PREEMPTION OF STATE LAWS RESTRICTING DELIVERY OF
  196. WORKERS COMPENSATION MEDICAL BENEFITS.
  197. __(a) In General._Subject to section 10011(b), no State law shall
  198. have any effect that restricts the choice, or payment, of
  199. providers that may provide workers compensation services for
  200. individuals enrolled in a health plan.
  201. __(b) Dispute Resolution._A State law may provide for a method
  202. for resolving disputes among parties related to_
  203. __(1) an individual's entitlement to workers compensation medical
  204. benefits under State law,
  205. __(2) the necessity and appropriateness of workers compensation
  206. services provided to an injured worker, and 
  207. __(3) subject to section 10002, the reasonableness of charges or
  208. fees charged for workers compensation services.
  209. SEC. 10013. DEVELOPMENT OF SUPPLEMENTAL SCHEDULE.
  210. __Each participating State shall develop a fee schedule
  211. applicable to payment for workers compensation services for which
  212. a fee is not included in the applicable fee schedule established
  213. under section 1322(c).
  214. SEC. 10014. CONSTRUCTION.
  215. __(a) In General._Nothing in this subtitle shall be construed as
  216. altering_
  217. __(1) the effect of a State workers compensation law as the
  218. exclusive remedy for work-related injuries or illnesses, 
  219. __(2) the determination of whether or not a person is an injured
  220. worker and entitled to workers compensation medical benefits
  221. under State law, 
  222. __(3) the scope of items and services available to injured
  223. workers entitled to workers compensation medical benefits under
  224. State law, or
  225. __(4) the eligibility of any individual or class of individuals
  226. for workers compensation medical benefits under State law.
  227. __(b) Early Integration._Nothing in this subtitle shall prevent a
  228. State from integrating or otherwise coordinating the payment for
  229. workers compensation medical benefits with payment for benefits
  230. under health insurance or health benefit plans before the date
  231. the Commission submits its report under section 10201(e).
  232. PART 3_APPLICATION OF INFORMATION REQUIREMENTS; REPORT ON PREMIUM
  233. REDUCTIONS
  234. SEC. 10021. APPLICATION OF INFORMATION REQUIREMENTS.
  235. __(a) In General._The provisions of_
  236. __(1) part 3 of subtitle B of title V (relating to use of
  237. standard forms), and
  238. __(2) section 5101(e)(9) (relating to provision of data on
  239. quality),
  240. apply to the provision of workers compensation services in the
  241. same manner as such provisions apply with respect to the
  242. provision of services included in the comprehensive benefit
  243. package.
  244. __(b) Rules._The Secretary of Labor shall promulgate rules to
  245. clarify the responsibilities of health plans and workers
  246. compensation carriers in carrying out the provisions referred to
  247. in subsection (a).
  248.  
  249. SEC. 10022. REPORT ON REDUCTION IN WORKERS COMPENSATION PREMIUMS.
  250. __(a) Study and Report._
  251. __(1) Study._The Secretary of Labor shall provide for a study of
  252. the impact of the provisions of this subtitle on the premium
  253. rates charged to employers for workers compensation insurance.
  254. Such study shall use information supplied by States relating to
  255. workers compensation premiums and such other information as such
  256. Secretary finds appropriate.
  257. __(2) Report._Such Secretary shall submit to the Congress, by not
  258. later than 2 years after the date that this subtitle applies in
  259. all States, a report on the findings of the study.
  260. __(b) Workers Compensation Carrier Filings._
  261. __(1) In general._Within six months after the date this subtitle
  262. is effective in a participating State, each workers compensation
  263. carrier (other than a self-funded employer) providing workers
  264. compensation insurance in the State shall make a filing with an
  265. agency designated by the State. Such filing shall describe the
  266. manner in which such carrier has modified (or intends to modify)
  267. its premium rates for workers compensation insurance provided in
  268. the State to reflect the changes brought about by the provisions
  269. in this subtitle. The filing shall include such actuarial
  270. projections and assumptions as necessary to support the
  271. modifications of such rates.
  272. __(2) Report to secretary._Each participating State shall provide
  273. to the Secretary of Labor such information on filings made under
  274. paragraph (1) as such Secretary may specify.
  275. PART 4_DEMONSTRATION PROJECTS
  276. SEC. 10031. AUTHORIZATION.
  277. __The Secretary of Health and Human Services and the Secretary of
  278. Labor are authorized to conduct demonstration projects under this
  279. part in one or more States with respect to treatment of
  280. work-related injuries and illnesses.
  281. SEC. 10032. DEVELOPMENT OF WORK-RELATED PROTOCOLS.
  282. __(a) In General._Under this part, the Secretaries, in
  283. consultation with States and such experts on work-related
  284. injuries and illnesses as the Secretaries find appropriate, shall
  285. develop protocols for the appropriate treatment of work-related
  286. conditions.
  287. __(b) Testing of Protocols._The Secretaries shall enter into
  288. contracts with one or more health alliances to test the validity
  289. of the protocols developed under subsection (a).
  290. SEC. 10033. DEVELOPMENT OF CAPITATION PAYMENT MODELS.
  291. __Under this part, the Secretaries shall develop, using protocols
  292. developed under section 10032 if possible, methods of providing
  293. for payment by workers compensation carriers to health plans on a
  294. per case, capitated payment for the treatment of specified
  295. work-related injuries and illnesses.
  296. Title X, Subtitle B
  297. Subtitle B_Automobile Insurance
  298. SEC. 10100. DEFINITIONS.
  299. __In this subtitle:
  300. __(1) Injured individual._The term ``injured individual'' means,
  301. with respect to a health plan, an individual enrolled under the
  302. plan who has an injury or illness sustained in an automobile
  303. accident for which automobile insurance medical benefits are
  304. available.
  305. __(2) Automobile insurance medical benefits._The term
  306. ``automobile insurance medical benefits'' means, with respect to
  307. an enrollee, the comprehensive medical benefits for injuries or
  308. illnesses sustained in automobile accidents.
  309. __(3) Automobile insurance carrier._The term ``automobile
  310. insurance carrier'' means an insurance company that underwrites
  311. automobile insurance medical benefits and includes an employer or
  312. fund that is financially at risk for the provision of automobile
  313. insurance medical benefits.
  314. __(4) Automobile insurance medical services._The term
  315. ``automobile insurance medical services'' means items and
  316. services included in automobile insurance medical benefits and
  317. includes items and services (such as rehabilitation services and
  318. long-term care services) commonly used for treatment of injuries
  319. and illnesses sustained in automobile accidents.
  320. PART 1_HEALTH PLAN REQUIREMENTS RELATING TO AUTOMOBILE INSURANCE
  321.  
  322. SEC. 10101. PROVISION OF AUTOMOBILE INSURANCE MEDICAL BENEFITS
  323. THROUGH HEALTH PLANS.
  324. __(a) In General._An individual entitled to automobile insurance
  325. medical benefits and enrolled in a health plan shall receive
  326. automobile insurance medical services through the provision (or
  327. arrangement for the provision) of such services by the health
  328. plan.
  329. __(b) Referral for Specialized Services._Each health plan shall
  330. provide for such referral for automobile insurance medical
  331. services as may be necessary to assure appropriate treatment of
  332. injured individuals.
  333. __(c) Exceptions._Subsections (a) and (b) shall not apply in the
  334. case of an individual described in section 1004(b) and making an
  335. election described in such section.
  336. __(d) Alternative Permitted._Subsection (a) shall not be
  337. construed as preventing an injured individual and an automobile
  338. insurance carrier from agreeing that automobile insurance medical
  339. services shall be provided other than by or through the health
  340. plan in which the individual is enrolled.
  341. SEC. 10102. PAYMENT BY AUTOMOBILE INSURANCE CARRIER.
  342. __(a) Payment._
  343. __(1) In general._Except as provided in subsection (b), each
  344. automobile insurance carrier that is liable for payment for
  345. automobile insurance medical services furnished by or through a
  346. health plan, regardless of whether or not the services are
  347. included in the comprehensive benefit package, shall make payment
  348. for such services.
  349. __(2) Use of regional alliance fee schedule._Such payment shall
  350. be made in accordance with the applicable fee schedule
  351. established under section 1322(c) or section 10111.
  352. __(b) Alternative Payment Methodologies._Subsection (a) shall not
  353. apply_
  354. __(1) in the case of a regional alliance or participating State
  355. that establishes an alternative payment methodology (such as
  356. payment on a negotiated fee for each case) for payment for
  357. automobile insurance medical services; or
  358. __(2) in the case in which a automobile insurance carrier and the
  359. health plan negotiate alternative payment arrangements.
  360. __(c) Limitation of Liability of Injured Individual._Nothing in
  361. this part shall be construed as requiring an injured individual
  362. to make any payment (including payment of any cost sharing or any
  363. amount in excess of the applicable fee schedule) to any health
  364. plan or health care provider for the receipt of automobile
  365. insurance medical services.
  366. PART 2_REQUIREMENT OF PARTICIPATING STATES
  367. SEC. 10111. DEVELOPMENT OF SUPPLEMENTAL SCHEDULE.
  368. __Each participating State shall develop a fee schedule
  369. applicable to payment for automobile insurance medical services
  370. for which a fee is not included in the applicable fee schedule
  371. established under section 1322(c).
  372. SEC. 10112. CONSTRUCTION.
  373. __Nothing in this subtitle shall be construed as altering_
  374. __(1) the determination of whether or not a person is an injured
  375. individual and entitled to automobile insurance medical benefits
  376. under State law,  or
  377. __(2) the scope of items and services available to injured
  378. individuals entitled to automobile insurance medical benefits
  379. under State law.
  380. PART 3_APPLICATION OF INFORMATION REQUIREMENTS.
  381. SEC. 10121. APPLICATION OF INFORMATION REQUIREMENTS.
  382. __(a) In General._The provisions of_
  383. __(1) part 3 of subtitle B of title V (relating to use of
  384. standard forms), and
  385. __(2) section 5101(e)(9) (relating to provision of data on
  386. quality),
  387. apply to the provision of automobile insurance medical services
  388. in the same manner as such provisions apply with respect to the
  389. provision of services included in the comprehensive benefit
  390. package.
  391. __(b) Rules._The Secretary of Labor shall promulgate rules to
  392. clarify the responsibilities of health plans and automobile
  393. insurance carriers in carrying out the provisions referred to in
  394. subsection (a).
  395. Title X, Subtitle C
  396. Subtitle C_COMMISSION ON INTEGRATION OF HEALTH BENEFITS
  397. SEC. 10201. COMMISSION.
  398. __(a) Establishment._There is hereby created a Commission on
  399. Integration of Health Benefits (in this section referred to as
  400. the ``Commission'').
  401. __(b) Composition._
  402. __(1) In general._The Commission shall consist of 15 members
  403. appointed jointly by the Secretaries of Health and Human Services
  404. and the Secretary of Labor.
  405. __(2) No compensation except travel expenses._Members of the
  406. Commission shall serve without compensation, but the Secretaries
  407. shall provide that each member shall receive travel expenses,
  408. including per diem in lieu of subsistence, in accordance with
  409. sections 5702 and 5703 of title 5, United States Code.
  410. __(c) Duties._The Commission shall study the feasibility and
  411. appropriateness of transferring financial responsibility for all
  412. medical benefits (including those currently covered under workers
  413. compensation and automobile insurance) to health plans.
  414. __(d) Staff Support._The Secretaries shall provide staff support
  415. for the Commission.
  416. __(e) Report._The Commission shall submit a report to the
  417. President by not later than July 1, 1995. If such report
  418. recommends the integration of financial responsibility for all
  419. medical benefits in health plans, such report shall provide for a
  420. detailed plan as to how (and when) such an integration should be
  421. effected under this Act.
  422. __(f) Termination._The Commission shall terminate 90 days after
  423. the date of submission of its report under subsection (e).
  424. __(g) Authorization of Appropriations._There are authorized to be
  425. appropriated such sums as may be necessary to carry out this
  426. section.
  427. Title X, Subtitle D
  428. Subtitle D_Federal Employees' Compensation Act
  429. SEC. 10301. APPLICATION OF POLICY.
  430. __(a) In General._Chapter 81 of title 5, United States Code,
  431. known as the Federal Employees' Compensation Act shall be
  432. interpreted and administered consistent with the provisions of
  433. subtitle A.
  434. __(b) Construction._In applying subsection (a), subtitle A shall
  435. be applied as if the following modifications had been made in
  436. subtitle A:
  437. __(1) Any reference in section 10000, section 10001(c)(2)(C),
  438. section 10012(b), or section 10014 to a State law is deemed to
  439. include a reference to chapter 81 of title 5, United States Code.
  440. __(2) The term ``workers compensation carrier'' includes the
  441. Employees Compensation Fund (established under section 8147 of
  442. title 5, United States Code).
  443. Title X, Subtitle E
  444. Subtitle E_Davis-Bacon Act and Service Contract Act
  445. SEC. 10401. COVERAGE OF BENEFITS UNDER HEALTH SECURITY ACT.
  446. __(a) Davis-Bacon Act._Section 1(b)(2) of the Davis Bacon Act (40
  447. U.S.C. 276a(b)(2)) is amended in the matter following
  448. subparagraph (B) by inserting after ``local law'' the following:
  449. ``(other than benefits provided pursuant to the Health Security
  450. Act)''.
  451. __(b) Service Contract Act of 1965._The second sentence of
  452. section 2(a)(2) of the Service Contract Act of 1965 (41 U.S.C.
  453. 351(a)(2)) is amended by inserting after ``local law'' the
  454. following: ``(other than benefits provided pursuant to the Health
  455. Security Act)''.
  456. Title X, Subtitle F
  457. Subtitle F_Effective Dates
  458. SEC. 10501. REGIONAL ALLIANCES.
  459. __The provisions of subtitles A and B of this title apply to
  460. regional alliances, and regional alliance health plans, in a
  461. State 2 years after the State's first year (as defined in section
  462. 1902(17)).
  463. SEC. 10502. CORPORATE ALLIANCES.
  464. __The provisions of subtitles A and B of this title apply to
  465. corporate alliances, and corporate alliance health plans, on
  466. January 1, 1998.
  467. SEC. 10503. FEDERAL REQUIREMENTS.
  468. __The provisions of subtitle D of this title shall take effect on
  469. January 1, 1998.
  470.