home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Current Shareware 1994 January / SHAR194.ISO / homecook / 911v24.zip / ORDERFRM.911 < prev    next >
Text File  |  1993-09-27  |  3KB  |  61 lines
  1.                          911 - Emergency First Aid
  2.  
  3.                   Order Form for Enhanced Licensed Version
  4.  
  5.                                 Please Print
  6.  
  7. Name .............  _________________________________________________________
  8.  
  9. Company ..........  _________________________________________________________
  10.  
  11. Address ..........  _________________________________________________________
  12.  
  13. Address ..........  _________________________________________________________
  14.                   
  15. City, State & Code  _________________________________________________________
  16.  
  17. Telephone ........  _______________________   Fax ___________________________
  18.          (Telephone & fax numbers are optional but desired)
  19.  
  20.  
  21.    Quantity ordered ____  x  $17 US or $24.00 Cdn each      ->  $ ___________
  22.  
  23.    COD orders (US and Canada ONLY) add $3.50 per order      ->    ___________
  24.  
  25.                            Media, Shipping and Handling     ->  $ ___4.00____
  26.  
  27.                                       Sub total             ->  $ ___________
  28.  
  29.    Canadian and Florida residents ONLY must add 7% GST/Tax  ->    ___________
  30.                                 
  31.                                       Total Order           ->  $ ___________ 
  32.  
  33.    Check/Circle credit card.
  34.    [ ] VISA [ ] MASTERCARD # _____________________________ Exp Date ____/____
  35.  
  36.    Signature : ______________________________________________________________
  37.    Required
  38.  
  39.    [ ] Check here for a 3½ inch disk instead of a 5¼ inch disk.
  40.  
  41.  
  42.        FORWARD CHECK, MONEY ORDER, CREDIT CARD OR COD orders to:
  43.           In the US                               In Canada
  44.    ──────────────────────────────────┼────────────────────────────────── 
  45.     EMERALD COAST SOFTWARE           │    US-CAN COMPUTER SERVICES, INC.
  46.     2707 East 6th Place              │    #34146, 1200  37th Street S.W.
  47.     Panama City, FL 32401-5227       │    Calgary, Alberta, T3C 3W2
  48.    ──────────────────────────────────┴────────────────────────────────── 
  49.      Credit Card or COD orders may be placed by telephone or FAX :
  50.           In the US                               In Canada
  51.    ──────────────────────────────────┼────────────────────────────────── 
  52. Telephone (904) 785-8946 8am-8pm CST │ Orders only 1-800-663-1537 24 hours
  53. FAX       (904) 763-6627 24 hours    │ Telephone   (403) 243-2393 8am-8pm PST
  54. BBS       (904) 763-2332 24 hours    │ FAX         (403) 243-2396 24 hours 
  55.    ──────────────────────────────────┴────────────────────────────────── 
  56.  
  57.        We attempt to shipped all orders within 24 hours of receipt.
  58.        Purchase orders are accepted from most credible institutions.
  59.                      Quantity discounts are available.
  60.  
  61.