home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ CP/M / CPM_CDROM.iso / cpm / dbaseii / mail65l.ark / DUTCHMAN.APP < prev    next >
Encoding:
Text File  |  1986-10-14  |  1.8 KB  |  55 lines
  1.                   The Lost Dutchman's Gold Mine
  2.                          (602) 247-2880
  3.                     Subscription Application
  4.  
  5. To  subscribe,  please fill out the application and forward  with
  6. your check or money order to:
  7.  
  8.                   The Lost Dutchman's Gold Mine
  9.                   Post Office Box 23937
  10.                   Phoenix, Arizona 85063
  11.  
  12.              Regular Subscription:  $25.00 annually
  13.  
  14.      Allows  full  access  to  the message  system  and  software
  15. database for one full year.
  16.  
  17.            'Grubstake' Subscription:  $100.00 annually
  18.  
  19.      Allows  full  access  to  the message  system  and  software
  20. database,  monthly newsletter, and a monthly diskette of the most
  21. interesting new PD software from the Gold Mine.
  22.  
  23.  
  24. First Name ___________________ Last Name ______________________
  25.  
  26. Mailing Address _______________________________________________
  27.  
  28. City ____________________________ State _______ Zip ___________
  29.  
  30. Phone Number (include area code!) _____________________________
  31.  
  32. Password Desired (6 to 10 characters!) ________________________
  33.  
  34. Computer Type __________________ Modem Type ___________________
  35.  
  36. Main Interests ________________________________________________
  37.  
  38. Sponsor Name (if any) _________________________________________
  39.  
  40. -=*=--=*=--=*=--=*=--=*=--=*=--=*=--=*=--=*=--=*=--=*=--=*=--=*=-
  41.  
  42. Visa & MasterCharge Information---->>  Visa __  MasterCharge __
  43.  
  44. Card Number __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
  45.  
  46.  
  47. Expiration Date __________    Subscription Amount $____.__
  48.                  MO   YR
  49.  
  50.  
  51. _____________________________________________________
  52.    Signature                               Date
  53.  
  54. UCS, inc. Form #013                                 revised 8/86
  55.