home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Screen - 100 Snelle Screensavers / ScreenSaver.iso / usflag / ersorder.txt next >
Text File  |  1997-07-19  |  2KB  |  54 lines
  1. Order form for ERS Internet ScreenSavers.  PLEASE TYPE OR PRINT NEATLY.
  2.  
  3. Name (yours) _____________________________________________
  4.  
  5. Address (likewise, yours) ________________________________
  6.  
  7. City/town ________________________________________________
  8.  
  9. Province/state _______________________Post/zip code ______
  10.  
  11. Country __________________________________________________
  12.  
  13. Daytime phone number _____________________________________
  14.  
  15. FAX number _______________________________________________
  16.  
  17. E-mail address ___________________________________________
  18.  
  19. How did you find this shareware?__________________________
  20.  
  21. Payment: [ ] Credit Card (see below)        [ ] Check
  22.          [ ] Money Order    
  23.                                                   
  24. [ ] 3 1/2 inch disk    
  25.  
  26. [ ] No shipping: Check here if you wish to have us e-mail your registration 
  27. number, user name, and password to you and not charge you shipping.  Or if you 
  28. downloaded the software and don't want a copy on 3.5 disk. Note that if you 
  29. choose this option, nothing will be sent to you by snail-mail or FAX.  
  30.  
  31. Shipping and handling                             $5.00
  32. Screen Saver                                     $10.00                                     
  33. TOTAL (US DOLLARS)                         _____________
  34.  
  35. Payment by Mastercard, or Visa card:
  36. We can only accept Mastercard or Visa cards (no Discover cards, please.) 
  37. We will need the following information:
  38.  
  39. Credit card number: ________________________________________
  40. Expiry date:________________________________________________
  41. The name as it appears on the card: ________________________
  42. The billing address (if different from above)_______________
  43. ____________________________________________________________
  44. The signature of its owner authorizing us
  45. to debit it for the amount indicated above: ________________
  46.  
  47.  
  48. Mail this form to:    ERS Internet ScreenSavers, 7913-A DeSiard St, Monroe, LA 71203. 
  49. If you're paying by credit card, you can FAX it to (318) 345-0745.  E-mail to: 
  50. sales@ersinternet.com.  
  51. Phone: 1-888-474-0799. 
  52.  
  53. THANK YOU !!!  
  54.